益气除痰法中医药治疗非小细胞肺癌的研究进展

陈虹宇， 王文萍， 林晓彤， 彭慧婷， 黄重铭， 孙哲， 曹洋

1.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心，广东 广州 510405

肺癌已成为世界性重大公共卫生问题，其发病率与死亡率均为恶性肿瘤之首，非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC）是最常见的组织学类型[1]。目前学界公认，多学科联合是NSCLC的有效治疗策略[2]。中医药在不影响西医治疗方案的前提下能起到稳定瘤体、增效减毒、延缓耐药、提高生活质量的作用[3-5]，并具有药物可及性高、经济负担小的优势，故在NSCLC 的治疗中占据了重要地位。益气除痰法正是在“辨证论治”、“扶正祛邪”、“标本兼治”原则指导下，针对肺癌肺脾气虚的主要病机而确立的治疗大法[6，7]。

1 益气除痰法治疗NSCLC的中医理论

NSCLC 属于中医“咳嗽”、“肺积”、“息贲”等范畴，《素问·玉机真脏论》曰：“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血……而面浮气逆”。以国医大师周岱翰为代表的诸多医家认为：肺癌的发病不离肺脾，治法不离益气除痰法[6-8]。《黄帝内经》记载脾主运化、化生水谷精气，肺司呼吸、吸入自然清气，二气化为宗气积于胸中，走息道司呼吸，贯心脉行气血；又有“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”；肺脾在气的生成与津液代谢关系密切，脾为生痰之源，肺为储痰之器。脾虚运化失调，水湿内停，聚湿生痰，痰贮肺络，肺气抑郁，宣降失司，聚而成积。故在肺癌治疗中应当注重补脾益肺，使脾可运化水湿，肺可通调水道，再加以行气除痰散结之法，消去“痰”“瘀”等致病产物。益气除痰法中“益气”即补脾益肺，功在扶正，养正则邪自除；“除痰”即化痰散结，效在祛邪，邪去则正自安[7]。益气除痰法起源于广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心，其典型方剂较多，如国医大师周岱翰的益气除痰方[9]、鹤蟾片、固金磨积片、清金得生片、固金消瘤方[8，10]；广东省名中医林丽珠的益气除痰方的及其颗粒制剂益肺散结丸[11，12]；国医大师邓铁涛的金福安汤[13，14]；陈锐深的仙鱼汤[15]；尚有补脾益肺中成药及除痰散结化瘀中成药联合使用，如参一胶囊联合鹤蟾片[16]。

2 益气除痰法治疗NSCLC的临床研究进展

在“带瘤生存”理念[17]指导下，中医药对晚期恶性肿瘤的治疗目标体现在稳定瘤体、延长生存及提高生活质量。益气除痰法切中NSCLC 病机，不仅能从中医理论中溯源，在临床实践中也得以验证。根据既往文献，益气除痰法可改善生存时间、缓解肺癌相关症状、改善治疗相关副反应、延缓靶向治疗耐药，且在中晚期老年NSCLC 患者治疗中具有相当优势。

2.1 益气除痰法切中NSCLC病机

益气除痰法治疗NSCLC 不仅有中医病因病机相关理论支持，在中医证型研究方面也有确切证据。曹洋[18]系统性分析120 例ⅢB ～ⅣB 期NSCLC患者中医证候分布及组合规律，发现两证及以上的证候组合占98.33%，虚实夹杂占70%，脾虚证与痰证在单证候频率中分别占62.5%、60.83%。提示中晚期肺癌应以扶正祛邪、攻补兼施为治则，以健脾益气、化痰散结为主要治法。周岱翰等[19]在中医组、中西医结合组中使用以益气除痰为基本治法联合肺郁痰瘀型、脾虚痰湿型、阴虚痰热型及气阴两虚型四个证型辨证论治，发现益气除痰法可使Ⅲ～Ⅳ期NSCLC 患者的中位生存期（Overall Survival，OS）达到9 月（months，m）是晚期NSCLC的有效治法，且对脾虚痰湿型患者的瘤体缓解率更优，可达13.4 m。这些研究均提示益气除痰法切中病机，是中医治疗NSCLC的重要治法。

2.2 益气除痰法在NSCLC的临床应用

2.2.1 稳定瘤体，改善生存时间

根据文献回顾，益气除痰法具有稳定瘤体和改善生存时间的趋势。吴玉生等[14]以金福安汤加减治疗Ⅲ～Ⅳ期NSCLC患者，益气除痰散结法在有效率、瘤体稳定率及降低远处转移率方面明显优于最佳支持治疗组；陈学彰等[20]认为益气除痰法联合化疗可提高中晚期肺癌客观有效率及总有效率；李佳殷[21]发现益气除痰法中医组对晚期NSCLC 的无进展生存时间（Progress Free Survival，PFS）和OS与标准化疗组相当（PFS 6.3 m VS 6.4 m，P＞0.05；OS 10.9 m VS 11.3 m，P＞0.05）；吴建奇[22]发现清金得生片联合中药汤剂辨证施治对比标准化疗治疗晚期NSCLC 的PFS 无显著性差异，但可延长OS（20.3 m VS 11.0 m，P＜0.05）。黎智燊等[12，23]对比益气除痰法维持与原化疗方案维持治疗4-6程一线治疗后获得SD及以上的晚期NSCLC患者，显示益气除痰法中药维持与化疗维持的PFS无统计学差异（5.42 m VS 5.1 m，P＞0.05）。但孙玲玲[24]也发现益气除痰法中医组、中西医结合组的OS 与单纯化疗组相比有统计学差异（21.8 m VS 13.4 m，P=0.03；20.3 m VS 13.4 m，P=0.024）。从疗效和经济效益方面分析，益气除痰法治疗晚期非小细胞肺癌不仅具有临床疗效，对比标准化疗也因其具有廉价、方便、可及性高的优势，因而更受推崇。

2.2.2 改善肺癌相关症状，减轻化疗相关副反应

中医药治疗肺癌在提高患者生活质量相关的研究为最多，多位学者[16，20，22，25-28]一致认为益气除痰法在改善III～IV 期NSCLC 体力、稳定体重方面显著性优于中西医组、西医组及最佳支持治疗组，可改善患者咳嗽、气短、乏力、纳呆等症状，且显著性改善患者FACT-L量表中身体状况模块、情绪板块的评分。关洁珊等[29，30]发现益气除痰法联合化疗可降低BFI疲劳评分，减少中重度化疗相关疲劳和骨髓抑制，且可降低恶呕、纳差、腹泻发生率。

2.2.3 益气除痰法中医药联合靶向治疗有增效减毒作用

表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（Epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors，EGFR-TKI）是目前NSCLC 治疗的重要组分，可明显改善EGFR 突变患者的生存期[31]。既往研究显示，益气除痰法对EGFR-TKI治疗相关副反应及延缓耐药具有一定的疗效。张珏[32]发现益气除痰方能延缓使用EGFR-TKIs 的NSCLC 患者的疾病进展，且能在一定程度改善患者症状。黄子菁[33]在单臂单中心回顾性研究中发现，益气除痰法有改善使用一代EGFR-TKI患者皮疹、腹泻的副作用的趋势，并可减轻肝肾毒性；患者中位PFS为354天（days，d）；中位OS为512 d；进展前服用中药的时间长短为预后保护因素（HR = 0.89，95%CI：0.831 ～0.950，P＜0.01），提示益气除痰方联合一代EGFR-TKI治疗NSCLC具有增效减毒的作用。

2.2.4 益气除痰法可作为老年NSCLC 的主要治疗手段

老年肺癌患者肺、脾、肾三脏虚衰，气血精津液枯竭，体力状况较差，肝肾储备功能下降，多合并其他系统疾病，对常规化疗的耐受度低，故在临床中较为特殊。林丽珠[16]观察60 ～80 岁、PS评分≤3分的Ⅲ～Ⅳ期NSCLC患者，益气除痰法（鹤蟾片+参一胶囊）中医组与中西医组中位OS 分别为10.3 m、9.7 m，较西医组分别延长了4.4 m、3.8 m（P＜0.05），且中医组在改善体力、维持体重、改善症状、保护骨髓等方面优于其他两组。周岱翰[34]在多中心前瞻队列中观察315 例Ⅲ～Ⅳ期60 ～80岁的NSCLC患者，益气除痰法组OS显著性优于单纯化疗组（477 d VS 264 d，P = 0.025）。可见益气除痰法对老年中晚期NSCLC患者疗效显著。

3 益气除痰法治疗NSCLC的机制研究

林丽珠等[35]以益气除痰方干预慢性脾虚型Lewis-C57BL/6 荷瘤模型，从动物水平证明益气除痰法可抑制Lewis 肺癌的生长、延长脾虚小鼠生存。尽管随后从多种癌株、荷瘤模型得出了一致结论，但对机制探讨则存在诸多见解。围绕Robert.Weinburg 提出的肿瘤生物学特征，益气除痰法关于NSCLC的基础研究逐渐铺开。

3.1 蛋白组学分析

随着科学技术的迅猛发展，高通量蛋白组学分析已经成为生物医学领域新兴的研究方法，在阐明疾病发病机制及药剂的临床转化应用中有着重要意义。王淑美[38]对经益气除痰方干预的Lewis转移瘤组织进行差异分析，发现37 个主要相关蛋白，包括PGK、PGK1、enolase 1、PGM5、biliverdin reductase B 等糖酵解限速酶类相关分子，GRP78/BIP、P4HB、PDIA3、STIP1、Grp75/HSP74、HSP60等可能通过内质网应激介导肺癌发生的分子伴侣或相关蛋白。质谱分析显示与EMT 密切相关的Vimentin表达差异最显著，还发现了中药相关基因（TCMAP）表达产物这个新蛋白。

3.2 抑制增殖信号

自给自足的生长信号及对抗生长信号不敏感是肿瘤细胞得以迅速增殖的关键因素。林丽珠等[38]通过荷瘤实验认为益气除痰方可能降低氧化物酶-1（PRDX-1）、过氧化物酶-6（PRDX-6）影响肺腺癌细胞株增殖与分化、细胞信号转导；李佳殷[39]认为可能是通过阻断JNK/SAPK信号通路抑制肺腺癌细胞增殖。肿瘤生长相关的信号通路复杂交错，诸多旁路存在交互作用，故益气除痰法中医药与肺癌其他生物学表型相关的机制也可直接或间接影响肺癌细胞株增殖和荷瘤生长。

3.3 诱导凋亡

逃避凋亡也是细胞获得恶性表型的重要生物学特征。既往文献显示，益气除痰方具有诱导肺癌细胞凋亡的作用。曹洋[15]观察到仙鱼汤与环磷酰胺均可使Lewis肺癌移植瘤组织大片坏死、炎细胞浸润，前者可见较多的凋亡小体，呈现明显的G0/G1期阻滞现象，推测可能与仙鱼汤下调Bcl-2、上调p53 有关。孙玲玲等[40-42]在观察益气除痰方与A549 肺癌细胞株时也得出同样结论。这可能与益气除痰法下调Caspase6、LaminB1，诱导Caspase12、Caspase7、Caspase4，或上调p16及p21/WIF1/CIP1、下调PKC相关[43]。

3.4 抑制肿瘤血管新生，诱导肺癌肿瘤血管正常化

肿瘤内部血管分布杂乱、血管通透性增加、盲端阻断回流，导致瘤体体液积聚，内部静压增高，形成缺氧状态[44]。郑心婷等[45]将80 名中晚期NSCLC 患者随机分为参一胶囊联合益气除痰方组、联合化疗组及单纯化疗组，分别于治疗后第2、4 疗程进行CT 平扫加增强及CT 灌注成像。发现中医药能减少病灶表面渗透性和血流量，增加血流平均通过时间，出现血管正常化。吕卓等[46-47]建立的缺氧内皮模型的抑增殖、促凋亡作用不明显，但迁移和管腔形成能力增强，且HIF-1α、GRP78、VEGFA、VEGFR2、PI3K、AKT、p-Akt上调；益气除痰方干预可抑制缺氧内皮增殖、促进凋亡、减少迁移及管腔形成，也下调HIF-1α、GRP78、VEGFA、VEGFR、PI3K、AKT、p-AKT。提示益气除痰方很可能是通过下调GRP78，干预HIP-1α、VEGF/VEGFR、PI3K/AKT、ERK、FAK通路抑制肿瘤血管新生。

3.5 干预侵袭转移

肿瘤的侵袭转移是复杂的多步骤过程，包括局部侵袭、血管内渗、转运、血管外渗、微小转移灶和克隆形成[48]，上皮间质转化（Epithelialmesenchymal transition，EMT）在其中起到重要作用。王淑美[49，50]用益气除痰方干预Lewis 肺癌，在体内外均证实益气除痰方可减少Vimentin、MMP-2、MMP-14 的分泌。陈昌明等[51，52]在诱导GRP78 高表达的细胞系中发现E-cadherin 下调，而vimentin、fibronectin 上调，并能促进EMT 相关转录因子snail1、snail2、ZEB1、ZEB2、Twist，同 时 升 高SRC、smad2/3、MAPK（JNK、p38、ERK）等蛋白及其磷酸化水平，经益气除痰方处理后可逆转前述分子的表达失调。加入相关通路抑制剂后，实验可被回复，故认为益气除痰方通过多靶点抑制GRP78/smad2/3以及GRP78/SRC/MAPK等信号通路来实现对EMT的逆转作用[52]。蒋梅等[9]将益气除痰方干预MALAT-1 表达相对较高的H1299 及表达相对低的A549 细胞株，发现其抑制H1299 的增长和侵袭转移更强，认为可能是益气除痰方下调MALAT-1、抑制Smad2/3 磷酸化而抑制EMT。孙哲等[53-55]发现金福安汤可能介导与肺癌侵袭和转移密切相关的连环蛋白p120ctn 及p120ctn1A 的表达来调控转录因子Kaiso 以减少肺癌细胞的增殖、迁移和侵袭而干预肺癌转移。

3.6 影响内质网应激

内质网应激在细胞生命过程中执行着一系列重要且复杂的功能，能激活未折叠蛋白反应、内质网超负荷反应和caspase12 介导的凋亡通路等信号通路诱导细胞凋亡和转移。王淑美[50]从肺癌临床样本中筛选出差异分子聚四羟基丁酸酯（Prolyl4-HydroxylaseBeta-Polypeptide，P4HB），并在细胞实验证实益气除痰方可下调P4HB。孙玲玲[56]检测46 例组织样本中P4HB，P4HB 在晚期肺癌组织中高表达（6/15例）；随后给予益气除痰方治疗，疾病控制率为36.9%，认为P4HB 可能是益气除痰法治疗NSCLC 预测因素；她还认为益气除痰方还可通过调控CHOP/GADD153、GADD34 介导内质网的应激反应来抑制H1650荷瘤增长和促进凋亡[57]。刘启欧[58，59]认为益气除痰方可使顺铂增效，或与下调相关分子伴侣蛋白CNX 及XBP1 而抑制未折叠蛋白反应相关。而魏玉林[60，61]认为，益气除痰方还可能下调内质网分子伴侣蛋白GRP94 上调内质网应激蛋白ATF4及CHOP从而介导细胞凋亡。

3.7 调节肿瘤相关免疫

肿瘤细胞经过免疫编辑逃脱免疫细胞的识别和杀伤，招募并影响正常细胞形成肿瘤微环境促进肿瘤的生长、转移。宋妮[62]用流式细胞术检测益气除痰法联合化疗治疗前后外周血免疫细胞变化，发现CD3+、CD4+、NK、CD4/CD8百分比均较用药前显著性升高。钱朱萍[63]将80 例NSCLC 患者随机分为益气除痰方联合化疗及单纯化疗组，化疗4 个周期后，发现患者的ORR、IFN-γ、Th1 明显高于对照组，CEA、CYFRA21-1、SCC-Ag、IL-4、IL-10、IL-17 以及Th2、Th17、Treg 明显低于对照组。刘丽沙[64]在荷瘤小鼠中发现，益肺散结颗粒能提高吞噬百分率和吞噬指数、促进溶血素形成且可增强荷瘤小鼠迟发型皮肤过敏反应，表明益肺散结颗粒可以增强吞噬细胞功能，提高机体体液免疫及细胞免疫功能。张恩欣[65]也发现益气除痰方可减少Lewis 移植瘤鼠肿瘤微环境中肿瘤相关巨噬细胞。以上研究在一定程度上证明，益气除痰法联合化疗可以改善疗效，并提高抗肿瘤免疫应答。但目前中医肿瘤学对于免疫系统的研究尚浅，仅仅停留在免疫细胞数量改变的检测，尚未涉及到更深的机制研究。

3.8 逆转化疗耐药

化疗是非小细胞肺癌的经典治疗方式，但肿瘤细胞与化疗药物多次接触之后敏感性下降或消失而导致疗效降低或无效是目前临床中的棘手问题。李元滨[66-68]用益气除痰方干预顺铂耐药肺癌移植瘤，发现益气除痰方可以协同顺铂，可能是通过上调Bax，下调Bcl-2、GRP78/Bip、PDI、p-PERK、p-eIF2α 等蛋白，从而提高顺铂耐药型A549 细胞株的敏感性，弱化内质网未折叠蛋白反应，启动内质网凋亡通路。张恩欣[69]则发现益气除痰方可能通过抑制Akt/Foxo通路激活内源性凋亡通路而逆转肺癌顺铂耐药。

3.9 干预EGFR-TKIs获得性耐药

表皮生长因子受体抑制剂在NSCLC 的治疗中已经普及，林丽珠团队对益气除痰法干预EGFRTKIs 获得性耐药的机制研究近期有新突破。张珏[32，70]发现益气除痰方能抑制EGFR-TKIs耐药细胞株H1975 及H1650 的细胞活力、降低耐药细胞对吉非替尼的耐药性、阻滞细胞周期，亦可有效控制荷瘤裸鼠的肿瘤生长、增加耐药荷瘤裸鼠对吉非替尼的敏感性、增加裸鼠移植瘤的坏死程度，联合给药组最为明显。通过对H1975 细胞株基因表达差异分析，发现益气除痰方逆转EGFR-TKI耐药的主要调节通路可能包括TGF-β，NF-kB、PI3K/Akt等。随后在细胞水平及动物水平验证并得出结论：益气除痰方可能通过抑制PI3K/Akt/mTOR通路，促进自噬蛋白LC3A、LC3B的表达，而干预吉非替尼获得性耐药。

4 讨论

益气除痰法治疗肺癌的临床有效性在近十年来已经被业界逐渐认可，紧密围绕着肿瘤生物学特征而进行的现代分子机制研究成果也逐渐丰富，为益气除痰法在治疗肺癌领域的推广应用及中药复方自主研发和创新提供了重要的理论依据。现阶段，广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心主要聚焦于TGF-β 和内质网应激的交互作用与上皮间质转化、ARMc8/p120ctn通路与上皮间质转化、外泌体-miR21 调控成纤维细胞与肺癌细胞的交互作用、Kaiso/β-catenin启动子甲基化等方面来阐释益气除痰方干预肺癌转移的机制。

从既往文献回顾来看，益气除痰法治疗肺癌在中药复方领域的产业标准化、推广普及化道路上仍需不断前进。例如，在临床研究方面，继续探索益气除痰法在肺癌防治全程化管理中的切入点，在既往已发现的切入点基础上优化研究设计以获得更高级别循证依据，及探索和创新更能凸显中医药治疗特色的研究方法；在基础研究方面，摒弃过于陈旧的实验方法，优化研究论证逻辑，在以往研究基础上进一步探究直接机制以增强研究的说服力。如何在实验中体现中医复方辨证施治、君臣配伍的学科特色也值得思考的问题。

益气除痰法切中肺癌整个病程的核心病机，在临床实践与基础研究均已得到不同程度的论证。作为中医肿瘤学最具有代表的研究体系，益气除痰法防治肺癌的系列研究对中医理论的探索应用，以及具有发展性、前沿性的研究模式值得被其他领域所借鉴。