从五脏相关学说浅谈恶性肿瘤之“虚不受补”

鲁亚姣， 吕志刚，2

1.南京中医药大学，江苏 南京 210023；2.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029

“虚不受补”是指一些体质虚弱的患者在服用补益药后，不但临床症状未能缓解，反而出现诸如口舌生疮、口燥咽干、烦热汗多、恶心纳呆等实证表现。“虚不受补”一词最早见于明代医家张景岳的《景岳全书·杂证谟·虚损》[1]篇：“凡虚损既成，不补将何以复？而有不能服人参、熟地及诸补之药者，此为虚不受补，何以望生？”清代陈士铎[2]著《本草新编·十剂论》：“或疑需用补剂，是虚病宜于补也。然往往有愈补愈虚者，岂补剂之未可全恃乎……愈补愈虚者，乃虚不受补，非虚不可补也。故补之法亦宜变，补中而增消导之品，补内而用制伏之法，不必全补而补之，更佳也。”清代医家吴澄在临证过程中每遇此虚不受补之证，不甘于束手无策，苦心钻研，创立了理脾阴法，成为治疗极虚而不耐受补益的总法[3]。而后“虚不受补”一词可散见于各医籍中，许多医家对此也各有所阐述，但至今尚无较为系统的论述[4]。

1 虚不受补的常见原因

针对虚不受补的成因，不少医家认为辨证不够准确、补益时机不当、药物剂量过猛、药物选择不恰当及体质特殊等是临床上导致“虚不受补”的常见原因。如王永誉等[5]认为“虚不受补”或因辨证欠佳，或因遣药不当，或因个人特殊体质等，使得因虚施补不能获得满意疗效。不分五脏六腑、不辨气血阴阳、不知虚实夹杂程度，盲目认为有虚证就用补益法，具体如何补、怎样补，拿捏不准，致使虚不受补的发生。王蓉等[6]从两方面总结了“虚不受补”的内涵，一为医者不识病因，误补宜疾；二为当补之时，补不得法。临证见虚象则补，不究其虚之病因，一味蛮补，或补法失宜，或补益时机不当，或补不对证，终可致正气愈虚，邪气愈盛。肖智慧等[7]从《金匮要略·虚劳病篇》角度论述了虚不受补的三个重要原因，分别为补而更虚、补而碍胃和补而上火。补有取舍，贵在调补；胃气为本，建中轻补；补中有泻，阴阳互根。

2 五脏相关学说与恶性肿瘤之虚不受补

2.1 恶性肿瘤之虚实特点

《内经》云：“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”，正气亏虚是恶性肿瘤发生的根本原因，而实邪是致病的外在因素。在临床实践中，通过观察，发现恶性肿瘤患者早期虚实表现不明显，机体邪气亢盛，正气亦充足，正邪在体内处于相对平衡稳定状态，此期大多数临床患者无明显不适等表现，多在体检时发现异常。随着肿瘤生长，人体营养物质被其消耗增多，中期患者正气逐渐亏虚，虚实夹杂，以实证为主，此期患者的临床表现较为明显。如肺部的恶性肿瘤可表现为咳嗽咯痰，甚者痰中带血、胸闷气喘、胸部隐痛等；消化道肿瘤常见饮食减少、食后腹胀、泄泻、大便带血，甚则可触及腹部肿块等……晚期患者癌细胞转移至全身，机体正气虚衰，精气消耗殆尽，多呈现出虚证表现，如全身乏力、饮食大减、重度疼痛、体重严重下降、甚则极度消瘦、长期卧床等恶病质表现，在临床上往往不仅仅表现为全身机能虚衰的虚证表现，还有气滞、痰饮、血瘀等有形实邪存在，可见晚期患者仍为虚实夹杂，只不过此期以虚证为主，而不是纯粹的虚证，相对而言邪实较不明显。故而，肿瘤病人的虚实关系有其一定的规律，即无论是早期或是中晚期，邪实始终存在，随着正气的虚衰，邪实逐渐加重，终致人体无法负担而导致死亡。

2.2 五脏相关学说概念阐释

上世纪六七十年代，国医大师邓铁涛教授提出“五行学说就是五脏相关学说”的观点。邓老认为五行的中心实质是五脏，五脏学说的精髓是以五脏为中心的脏腑组织之间、人与环境之间等相互促进、相互抑制的关系，主要是五脏相关关系[8]。所谓“五脏相关学说”是指，人体心、肝、脾、肺、肾五脏及其对应的六腑、四肢、形体、五官等组织器官所组成的五个脏腑系统。五脏相关学说是五行学说的继承与发展，有利于指导临床灵活地进行辨证论治。

2.3 恶性肿瘤虚不受补之辨证论治

恶性肿瘤患者之正虚主要责之于中焦脾胃虚弱，因脾胃为后天之本，人体气血生化之源，滋养人体之精微物质主要来自于胃之受纳腐熟与脾之运化转输，正如《黄帝内经·素问》[9]云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”清代著名医家吴澄曾说：“中土安和，天地位育”。脾胃功能正常则饮食物所化之精微物质得以输布至五脏，濡养全身，使人体之精气血充沛，阴阳协调，身体康健；反之，脾胃虚弱则五脏之精无以得养，气血不足，阴阳失衡，则机体易于得病。临床上恶性肿瘤患者往往因病程较长、人体精微物质被大量消耗，长期处于入不敷出之负平衡状态，而使五脏气血阴阳俱虚，脾胃之气衰惫。此时即使投之于补益药，然患者脾胃无力负担，使补益药物无法吸收而达不到治病之目的，亦称之为“虚不受补”。这种正虚而脾胃虚弱之患者，予峻猛补益之品常常事得其反，此时应在维持患者基本生命体征的基础上，采用甘淡平缓之品徐徐补之，加之五谷调养，使脾胃之生气缓缓复之，后天之本得以养护，生命得以维持[10]。譬如毛毛细雨，连绵不绝，滋润久旱之地，使土地生机恢复而长养万物。

中焦脾胃之虚弱，从阴阳气血角度可分为气虚、血虚、阴虚、阳虚或两者及以上的同时存在。中晚期恶性肿瘤患者常常存在两者及以上的虚损，以其中某一种亏虚为主。以脾胃气虚为主时，常兼有肺气不足，因肺主呼吸，吸入自然界之清气，脾主运化水谷而化为谷气，清气与谷气在肺中汇为宗气，宗气的生成决定一身之气的盛衰，脾气虚可影响及肺，出现肺脾两虚之候，临床上常用黄芪、党参、太子参、白术益气健脾补肺。黄芪甘温，入脾肺经，为补中益气之要药，亦称之为补气药之长，补而不易壅滞，一般用量较大，常用20 ～30 g；党参虽善补中焦之气，因临床实践中发现其壅滞之弊较为明显，部分患者服后会出现胸闷、腹胀等症，故宜从小剂量开始使用；太子参甘平，入脾经，有益脾气、养胃阴之效，为补气药中一味清补之品，药力较缓，适宜于脾胃虚弱不受峻补者；白术补益脾气之作用虽较前两者稍弱，亦为补气之常用药。脾为母脏，肺为子脏，虚则补其母，故以补中焦脾气为主，亦寓培土生金之意。补益中焦之气的关键在于运脾，恢复脾胃之运化功能，若中焦气虚单纯补气则有补之太过气机壅滞之弊，故常常在补气的同时加入少许陈皮、木香等理气之品，使中焦气机通畅。另外肿瘤晚期患者舌苔往往厚腻者较多，脾胃运化无力，常用藿香、佩兰、砂仁、豆蔻仁和生薏苡仁等化湿醒脾，生薏苡仁具有良好的抗肿瘤活性，常用量为30 g。

以中焦血虚为主时常用当归补血汤、四物汤、归脾汤加减，常用补血药对如当归与黄芪、熟地与黄精、白芍与阿胶。当归质润，长于补血，为补血之圣药，《医学启源》[11]中记载“当归，气温味甘，能和血补血，尾破血，身和血”。黄芪大补脾肺之气，以资气血生化之源，又能补气生血，治疗血虚证时常与补血药相配伍。当归与黄芪相伍治疗血虚证，一气一血，一阴一阳，使气旺血生，中焦气血生化有源，则人体精血可源源不断得以充养。熟地甘温柔润，有滋肾，填补精髓的功效，为滋阴养血，补肾要药。《药品化义》[12]中记载“熟地……安五脏，和血脉，润肌肤，养心神，宁魂魄，滋补真阴，封填骨髓，为圣药也。”黄精甘平质润，长于补脾气，兼能养脾阴，又有补阴血、填精髓的作用，为气血两补之品。二药相伍可养脾胃，资肾阴，以达补脾益肾生血之目的。脾主化生气血，为后天之本，肾藏精，为先天之本，精血同源，先后天相互促进资生，故熟地与黄精常用于脾肾亏虚所致之中焦血虚证。白芍性微寒味苦、酸，入肝、脾经，养血敛阴，柔肝止痛。《本草备要》[13]云“补血，泻肝，益脾，敛肝阴。”阿胶性甘味平，入肺、肝、肾经，补血止血，滋阴润燥。《本草求真》云[14]“阿胶，味甘气平质润，专入肝经养血……”，二药合用有养肝益肾补血之功效。肝主藏血，亦为血海，肾主藏精，精血同源，肝血肾精，息息相关，相互滋生，故而白芍与阿胶配伍用于肝肾精血亏虚之中焦血虚证。恶性肿瘤病人在补血时，当根据中焦血虚之程度，兼以补肝肾之血，选择合适的药物，切勿简单堆砌补血之药物。

以中焦阳虚为主时，宜补而兼缓，常用附子、干姜、肉桂之属，附子、肉桂性辛甘大热，补火助阳之力大，宜小剂量开始使用，所谓“少火生气，壮火食气”。附子辛甘大热，上助心阳，中温脾阳，下补肾阳，治疗脾肾阳虚时，常与补脾益气、温中散寒药配伍，如附子理中汤，以之与干姜、白术等同用。干姜味辛性热，归脾胃经，善温中散寒、健运脾阳，《神农本草经》[15]中记载“主胸满咳逆上气，温中，止血，出汗，逐风湿痹，肠癖下痢”。肉桂辛甘大热，为纯阳之品，可治阳虚诸证。恶性肿瘤病人中焦脾阳虚，亦兼有肾阳不足，因肾阳为五脏阳气之根本，有赖于他脏阳气之不断充养，脾阳不足，久必及肾，因而在用药时常配伍温补脾肾药，如桂附理中丸，以之与附子、人参等同用。

以中焦阴虚为主时，常用生地、熟地、石斛、麦冬、天花粉等。生地味甘苦性寒，善养阴清热，生津润燥，治疗胃阴不足之证，常与清热养阴生津药配伍，如益胃汤中，以之与沙参、麦冬等同用。石斛甘寒，善养阴生津，为治胃阴不足之要药，在《时病论》清热保津法中[16]，与天花粉、生地、麦冬等同用。麦冬甘寒入胃，亦为治胃阴不足之佳品，如治疗胃阴虚证之益胃汤、麦门冬汤中均有麦冬。《本草正义》[17]云“专补胃阴，滋津液……麦冬寒润，补阴解渴，皆为必用之药”。中焦阴虚之病位不仅在脾胃，亦可涉及肺、肾、心等脏，脾胃居中焦，归属于土，金为土之子，母病及子，可见肺阴虚之象；肾阴为一身阴气之本，赖于五脏之阴的滋养，脾胃阴虚，久及肾阴，亦见不足；心为火脏，土为火之子，子病及母，致使心阴亏损，临证时当辨清兼及之脏，适当补之。滋阴药多滋腻碍胃，使用时需加之行气之品以助运化，如枳壳、陈皮、木香等，亦可少佐补阳药，正如张景岳所云“善补阴者，必于阳中求阴”。

恶性肿瘤患者在使用补益药时须根据患者的体质、病情，从小剂量开始，逐渐增加至合适剂量，使患者脾胃功能强大后再针对肿瘤，适当加用解毒抗癌祛邪之药，在整个治疗过程中，始终要做到顾护脾胃之气，同时应时刻牢记补气须忌壅滞，养血须忌滋腻，滋阴须忌苦寒，助阳须忌耗气，避免犯虚虚实实之戒。

3 验案一则

景某，女，70 岁，2019 年9 月10 日初诊。患者2019 年5 月在外院诊断为乳腺癌（左侧），随行“左乳全切术”，术后病理示：浸润性导管癌，Nottingham 分级：3级，肿块大小3.5 cm×2.5 cm×2.1 cm，见脉管内癌栓，未见明确神经侵犯。患者因极度消瘦、体质差而未行放化疗，先后于北京、上海寻求中医药治疗。2019 年8 月患者于上海就诊于某中医，服药14 剂后患者出现口干欲饮、胸前区灼热感、易出汗、心烦、夜寐差之“上火”症状。刻下见：患者神清，精神差，消瘦明显，纳差，腹部作胀，全身乏力，头晕时作，口干欲饮，胸前区灼热感，夜甚，心烦，易出汗，夜寐差，大便难解，3日一行，小便偏少，舌质红，苔少黄腻，舌偏瘦，脉细数。中医诊断：乳岩，脾胃虚弱、内火亢盛证；西医诊断：乳腺浸润性癌术后（pT4N1M0，Ⅲ期）。治以健脾和胃、清热降火。处方：太子参12 g，木香12 g，砂仁6 g（后下），鸡内金12 g，炒谷芽12 g，炒麦芽12 g，黄芩12 g，黄连6 g，蒲公英15 g，金银花15 g，连翘9 g，柴胡12 g，菊花12 g，生薏苡仁15 g，火麻仁12 g，生甘草6 g。14 剂，每日1剂，早晚各1 次，水煎服。

2019 年9 月24 日二诊：患者纳差较前明显好转，口干、胸前区灼热感、心烦较前稍好转，舌红，苔白腻，脉滑数，余症同前。上方去蒲公英、金银花、连翘，加龙胆草9 g，焦栀子12 g，灯心草12 g，生石膏25 g，熟大黄10 g。另予南沙参、麦冬、石斛、玉竹各25 g，枸杞子50 g，单包，每次适量，泡茶饮。共14剂。

2019 年10 月8 日三诊：患者口干不显，胸前区灼热感、心烦明显缓解，夜寐差、大便难较前改善，舌淡红，苔薄白，随予二诊方不变继服。服药半月后，现患者症状基本消失，纳食尚可，夜寐安，大便可。

按语：该乳腺癌患者，经多处求医，疗效不佳，数月治疗未有好转，上月于某中医诊治，开药30 剂，然服药半月后患者自觉“上火”症状明显，遂自行停药。患者几经治疗病情未见好转，反又出现新的不适，治疗信心大减，焦虑烦躁。察患者之前所服之方，以温补中焦和解毒抗癌药为组方，无论是温补中焦之黄芪、党参、干姜、肉桂还是解毒抗癌之石见穿、菝葜、藤梨根、白花蛇舌草用量均较猛烈。患者本为脾胃虚弱之体，党参用量之大易使中焦气机壅滞，黄芪、党参均为补气之品，只补气而不重视理气，气滞日久易化火；干姜、肉桂本为补阳，用量之大，则助阳生火，遂见患者服药后出现一派“上火”之表现。解毒抗癌之品性本苦寒，易伤脾胃，此方药多量大，患者本已脾胃虚弱，实则乃犯虚虚之戒。

该患者素体脾胃虚弱，又因过补出现“虚不受补”之症状，治宜先从恢复脾胃功能着手，小剂量缓补、平补，同时患者口干、胸前区灼热感及心烦之“火热”症状明显，应适当加入小剂量清热降火药，待患者纳食好转后，可酌增清火药之力量。初诊以太子参清补脾胃，木香、砂仁、鸡内金、炒二芽小量健脾和胃，以助运化；脾虚易生湿邪，且患者苔腻，加黄芩、黄连清热燥湿；蒲公英、金银花、连翘、菊花清热解毒；佐以柴胡疏肝行气，畅达气机；火麻仁润肠通便；薏苡仁健脾化湿；甘草调和诸药。二诊患者纳食较前明显好转，遂加大清除内火之力度，然患者脾胃功能刚有所好转，苦寒之药不宜加之过多，故初诊方去蒲公英、金银花、连翘，加龙胆草、焦栀子、灯心草、生石膏以清热泻火，透解郁热。考虑患者“上火”日久，阴液已伤，遂加沙参、麦冬、玉竹、石斛以滋阴生津，然恐直接入药有碍胃之弊，故单包以每日少许泡茶饮。服药一段时间后，患者症状已基本消失，纳食可，之后可予患者加用抗肿瘤药以提高其生活质量，延长生存期，但仍要时刻顾护脾胃，谨慎处方。

4 结语

恶性肿瘤患者往往因正气虚弱，以脾胃亏虚尤甚，不耐峻补，或因辨证不慎，或因补益时机、药物选择不当等，易出现虚不受补的临床表现。因此，在临证遣方用药时，要首辨清其虚实，尤其是中焦之气血阴阳虚实情况，其次要分清所涉及的脏腑病位，用药时适当的兼顾之。无论是以补益为主抑或是攻补兼施，辨证当精确，用药要恰当，避免虚不受补情况之发生。恶性肿瘤患者大多有脾胃虚弱之根，治疗先以扶脾胃为主，然恐只补助邪，宜适当加入祛邪之药，结合患者的体质、年龄、病情，选用甘淡平和之药为主，从小剂量开始，缓缓补之，逐步调整至合适药量，同时加以五谷调养，长期维持以期尽可能提高患者生活质量，延长生命。