柴可群从肝论治卵巢癌经验总结

徐国暑， 谢鑫灵， 陈嘉斌， 余志红， 占义平， 胡琴琴， 柴可群

1.浙江省立同德医院，浙江 杭州 310012；2.浙江中医药大学，浙江 杭州 310053

柴可群系第六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，从事中医药防治肿瘤工作三十余载，在治疗卵巢癌方面积累了丰富的经验，并尤其注重从肝论治。笔者有幸跟随老师临诊，收获匪浅。本文总结柴师从肝论治卵巢癌的诊治经验，论述如下。

1 卵巢癌的发病情况

流行病学数据显示[1]，全球卵巢癌发病率居女性生殖系统恶性肿瘤第3位，死亡率居妇科恶性肿瘤第3 位；发病率为7.0/10 万，死亡率为5.7/10 万。根据文献报道[2]，预计2020年美国约有21 750例女性罹患卵巢癌，13 940例患者将会死于卵巢癌。根据国内研究显示[3]，自2003 年至2010 年间我国卵巢癌的发病率和死亡率基本保持稳定态势，但由于人口基数大，我国卵巢癌的新发病例和死亡病例居高不下。2015 年我国约有52 100 例女性被确诊为卵巢癌，约22 500 例女性死于卵巢癌。城市地区卵巢癌的发病率和死亡率均明显高于乡村地区，多数卵巢癌发生在50岁以上。

2. 中医学对卵巢癌的认识

中医古籍中并无关于卵巢癌病名的明确论述。但通过辨析卵巢癌的临床表现、体征及影像学资料，可将其归属于中医“石瘕”、“癥瘕”、“肠蕈”、“积聚”、“鬼胎”等范畴，也有将其创新归为络病范畴[4]。《灵枢·水胀》曰：“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下，皆生于女子，可导而下。”是目前最早将生于女子胞中，坚硬不移的肿块称为“石瘕”的记载。

3 肝与卵巢的关系

3.1 经脉络属关系 《灵枢·经脉》载“肝足厥阴之脉，起于大趾从毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循咽喉之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。其支者，从目系下颊里，环唇内。其支者，复从肝别，贯膈，上注肺”，即肝经循行经过少腹，直接与卵巢相联系。同时，任、冲、督脉“一源三歧”，皆出于胞中，而肝经与督脉交会于巅顶，故肝经又通过督脉与卵巢相互关联。

3.2 肝与卵巢的生理关系 《素问·五脏生成篇》载“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”，王冰注“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血

归于肝脏，肝主血海也”，这是对肝主藏血功能的高度概括，女性的经、带、孕、胎、产、乳等生理功能的正常运作都离不开血液滋养。肝五行属木，其气生发，既不可抑郁，又不宜亢逆，其柔和舒畅、疏通条达是肝完成其各种正常生理功能的前提，也是促进和维持卵巢正常生理功能的重要条件。此外，中医有“女子以血为本，以肝为先天”的经典认识，充分强调肝生理功能对女子生理的重要作用。

3.3 肝与卵巢癌的病理关系 《素问·举痛论篇》载“百病生于气也”，肝气疏泄不及，易导致气血阴阳失调，临床表现为萎顿，抑郁，多愁善虑，沉闷欲哭，嗳气太息，胸胁胀闷等症状。《金匮·钩玄》载“郁者，结聚而不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也”。肝气疏泄太过，则易表现出气机逆乱的病理状态，临床上出现脾气暴烈，性情刚强，烦燥易怒，头晕胀痛，失眠多梦等症状。肝主疏泄功能失常，会导致气机阻滞、血气不畅，进而引起各种病理变化。如，可因肝郁而致血瘀[5]，即如《重订严氏济生方》载“有如忧、思、喜、怒之气，人之所不能无者，过则伤乎五脏，逆于四时，传克不行，乃留结而为五积”，且肝主藏血，血瘀亦可加重则肝气疏泄失司，故瘀亦可致郁，瘀郁相生相化[6]。再如，可因肝郁而致痰凝，即如《医宗金鉴·订正金匮要略注》载“咽中如有炙脔，谓咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核气病也。此病得于七情郁气，凝涎而生”，且肝脾互为表里，肝气郁滞、横逆犯脾，以致于脾土生痰；肝郁化火、耗血伤津，以致于凝聚成痰；痰亦可加重肝气疏泄失司，故痰亦可致郁，痰郁相生相化[7]。若肝气郁结、痰瘀胶结不去，则内生癥瘕也，实为难治。女子以肝为先天，妇人以阴血为本，妇女一生或因劳役过度（家庭、生活、工作方面压力、环境污染），或因郁怒，或因经、孕、产、乳而耗伤阴血，以致肝失濡养，气失疏泄，在卵巢则可表现为卵巢功能减退、卵巢肿瘤等病证。

3.4 卵巢癌与情志心理的关系 现代研究发现，卵巢作为一个内分泌器官，受到神经内分泌激素的影响极大，抑郁、焦虑等心理变化对于卵巢癌的发展和转移有显著影响[8]。抑郁焦虑等心理变化属于中医“七情”或“情志”范畴，现代医学归类为应急范畴，长期处于这种状态会引起机体的病理性改变，甚至可以促使肿瘤进展，影响多种肿瘤复发转移，降低乳腺癌、卵巢癌等癌症患者的生存质量[9]。卵巢癌患者出现肝脏疏泄失司的原因很多：癌症的慢性疼痛能够引起患者的精神痛苦，导致负性情绪；放化疗引起的腹泻、脱发等严重副反应可以加重患者的心理负担；昂贵的治疗费用所引发的一系列家庭矛盾可能导致患者社会支持度较差。由此可见，情志与卵巢癌的疗效关系密切，临床中注重从肝论治卵巢癌具有重要的指导作用。

4 从肝论治卵巢癌临证经验

柴师认为，卵巢癌基本病机为正气不足，肝失疏泄，气机逆乱，阴阳失衡，气血失调，外邪侵袭，引起了气滞、血瘀、痰凝、毒聚等病理变化，产生痰、毒、瘀等病理产物，阻滞络脉，日久则形成癌肿。治疗上注重病证结合，主张从肝论治，调补冲任[10]。从肝论治主要从“肝体阴用阳”上着手，“体阴”主要指肝的物质基础，女子以肝为先天，以血为用，肝血充盛对于女子来讲至关重要，柴师常常选用四物汤、酸枣仁汤等以充养肝血，不断补充和更新生理所需的物质基础；“用阳”主要指肝的功能方面，肝主疏泄，为升发之气，喜条达恶抑郁，柴师时常选用柴胡疏肝散、逍遥散等以疏肝理气，调畅情志，不断维持和调节女子胞宫的生理功能。同时，基于肝肾同源、精血同源，柴师擅用六味地黄汤、一贯煎等来滋养肝肾，滋水涵木。此外，在柴师临床用药中，柴胡、黄柏两味药使用频率最高，他认为柴胡味辛、苦，性微寒，归肝、胆、肺经，具有和解表里，疏肝解郁，升阳举陷，退热截疟之功效；黄柏味苦，性寒，归肾、膀胱经，具有清热燥湿，泻火除蒸，解毒疗疮的功效；柴胡主升，黄柏主降，两者合用，升降有制，能起到调畅气机，消除疾患之效。

5 验案举隅

5.1 验案一

王某，女，49 岁，2018 年3 月27 日首诊。主诉：卵巢癌术后2 年余，末次化疗后1 月。病史：2016年2月，患者于上海某医院行全子宫切除伴双附件+大网膜+阑尾炎切除术+盆腔包块切除术，术后病理提示双侧卵巢癌，累及大网膜、子宫直肠窝、结肠系膜，Ⅲ期。术后予紫杉醇+卡铂化疗8 周期，依托泊苷+环磷酰胺化疗6 周期，环磷酰胺+卡铂化疗6 周期，末次化疗时间为2018 年2月。2018年3月16日CA125：30.2 U/ml。刻下患者感乏力，自汗，气急，动辄益甚，情绪低落，胃纳可，夜寐欠安，二便调，舌质淡红，苔浊腻，脉细弱。中医诊断：积证，脾虚痰湿证；西医诊断：卵巢癌术后化疗后（T3bN1M0，Ⅲ期）。以健脾益气，疏肝泄浊为治法。拟方：柴胡12 g，黄柏12 g，玉米须18 g，薏苡仁30 g，姜半夏12 g，淫羊藿30 g，太子参45 g，甘草3 g，枳壳12 g，虎杖18 g，当归30 g。7剂，水煎，早晚一服。

2018年4月6日二诊：患者乏力、气急症状改善，舌苔偏腻。太子参用量减至30 g，减当归、枳壳、玉米须，添车前草18 g，丹参30 g，鸡内金12 g，桂枝30 g。14剂，水煎，早晚一服。后患者门诊随访至2020年6月1日，其乏力、气急等症状明显改善，纳眠正常，舌苔色渐清，复查腹部CT示复发病灶稳定，CA125逐渐下降，现可行简单体力活动，生活质量显著提高。

按语：患者卵巢癌化疗后，气血已伤，肝脾不和，此时正气亏虚，余邪残留，正虚不耐攻伐，余邪阻滞气机。柴师从肝论治，扶正与祛邪并举，扶正以养肝经气血，平肝之阴阳，祛邪以调肝之气机，祛肝经湿热，化肝经瘀郁，解肝经癌毒。顺应肝条达之性，治予柴胡、黄柏升降调和，疏利肝经郁滞之气，清泄肝经壅遏湿热；太子参健运中土，扶脾胃之气；姜半夏、虎杖、黄柏兼顾清化肝经痰湿热毒；枳壳利气行滞，合柴胡疏肝升阳，合玉米须、薏苡仁泄利湿浊；予淫羊藿平补肝阳，当归补肝血以养肝阴，二者合用平调肝之阴阳；少予甘草取其调和，诸药合用，痰湿热毒渐清。二诊患者乏力、气急稍减，舌苔色未清，考虑正气稍复，痼邪亦甚，故以祛邪为主，予丹参、鸡金化瘀消积，车前草与虎杖合用加强清渗以通利肝胆，桂枝通阳气以祛浊饮，开经络以行气血。诸药合用，补疏协调，使得脏腑气血调和、正气渐复。

5.2 验案二

俞某，女，49 岁，2017 年9 月12 日首诊。主诉：卵巢癌术后半年。病史：2016 年11 月，患者于杭州某医院行卵巢癌根治术，术后病理：卵巢上皮癌。术后予TP 方案化疗6 周期，末次化疗时间为2017 年8 月。刻下证见：腹痛不适，不欲饮食，恶心欲吐，乏力，情绪紧张、焦虑，入睡困难，大便偏干，日一行，小便黄，舌质淡，苔白腻，脉沉小弦。中医诊断：积证，肝脾不和证；西医诊断：卵巢上皮癌术后化疗后（T2aN0M0，ⅡA 期）。以疏肝健脾、疏肝泄浊为治法。拟方：太子参30 g，柴胡12 g，黄柏12 g，姜半夏12 g，桂枝18 g，芡实30 g，丹参30 g，苍术12 g，薏苡仁30 g，桑寄生30 g，夜交藤30 g，甘草3 g。7剂。

2017年10月24日二诊：患者乏力稍减，但腹痛不适仍存，舌淡，苔白腻，脉沉。拟方：柴胡12 g，黄柏12 g，姜半夏12 g，当归30 g，川芎30 g，桂枝30 g，锁阳18 g，益母草18 g，甘草3 g。14 剂，水煎温服，日1剂。

2017 年12 月5 日复诊，患者前诉症状好转，心情愉悦，随后坚持每2周随诊至今，中医药随访治疗3 年有余，定期复查腹部CT 未提示复发转移，CA125始终维持在正常水平。

按：患者卵巢癌术后化疗后，正气亏虚而不耐攻伐，邪毒留恋，情志失畅，肝脾失和。治当以扶正为本，重在疏肝养肝，兼以解毒祛邪。处方以柴胡引经，合太子参、桑寄生，兼顾肝脾肾三脏，正本清源；柴胡配伍黄柏，升降相合、调畅气机，引清去浊；柴胡配伍桂枝，散寒通络，畅达营郁，推陈致新；柴胡配伍丹参，气血同调，瘀积得解，郁结亦消。此外，患者化疗后热毒未清，予以黄柏兼顾清解药物邪毒，清疏并济；苍术气温而燥，其得木性，更能疏泄，合芡实、薏苡仁、半夏既扶固脾肾之本以断痰源，亦可泻饮消痰、行瘀郁以去满。夜交藤苦涩微甘，养肝肾以安神助眠，少与甘草调和诸药。二诊患者乏力已减，腹痛仍存，以调气血，平阴阳为要，添当归、益母草养血化阴，川芎化瘀行郁以去结气，锁阳温补肝肾，标本同治，邪气乃伏。全方紧扣病机，从肝论治，祛邪气以宁脏腑，情志亦舒矣。

5.3 验案三

周某，女，56岁，2020年12月11日首诊。主诉：卵巢癌术后18 月，复发7 月余。病史：2019年6月，患者于杭州某医院行卵巢癌根治术，术后病理：卵巢高级别浆液性癌。术后辅助化疗6 周期。2020 年5 年确诊腹腔转移，行化疗2 周期，2020年7月因肠梗阻终止化疗并行“右半结肠切除术+回肠-横结肠吻合术+肠黏连松解术+小肠裂伤缝合术+小肠病损切除术”，术后恢复不理想。刻下证见：腹胀腹痛，乏力纳差，恶心干呕，情绪焦虑，口干，大便偏烂，日一行，小便频数，舌质偏红，苔白腻，脉细。中医诊断：积证，肝肾阴虚证；西医诊断：卵巢高级别浆液性癌术后化疗后腹腔转移（T3cN1M1，Ⅳ期）。以养阴清热，利水泄浊为治法。拟方：柴胡12 g，黄柏12 g，生地黄15 g，桑椹子18 g，山药30 g，延胡索30 g，玄参30 g，当归炭20 g，白芍12 g，太子参30 g，车前草18 g，猪苓12 g。5剂，水煎温服，日1剂。

2020年12月16日二诊：患者乏力纳差、恶心干呕好转，仍有腹痛腹胀，小便频数等症状，舌质偏红，苔白腻，脉细。拟方：柴胡12 g，黄柏12 g，生地黄15 g，桑椹子18 g，山药30 g，延胡索30 g，当归炭20 g，太子参30 g，桑螵蛸12 g，猪苓12 g，淫羊藿15 g。5剂，水煎温服，日1剂。

2020年12月23日三诊：患者期间接受白蛋白紫杉醇联合贝伐珠单抗化疗治疗，过程顺利，腹痛腹胀，小便频数症状好转，舌质偏红，苔薄腻，脉细。拟方：柴胡12 g，黄柏12 g，生地黄15 g，桑椹子18 g，山药30 g，延胡索30 g，当归炭20 g，太子参30 g，金樱子18 g，猪苓12 g，肉桂15 g。5剂，水煎温服，日1剂。

后患者定期复诊，上述症状减轻，生活质量可，拟按期行维持化疗治疗。

按语：患者卵巢癌术后复发转移，形体羸弱，术后恢复缓慢，正气亏虚无以制约邪毒，若不及时干预则延误病机，覆水难收。治当病证结合，以扶正为本，以滋养精血为主治法，重在培元固本；兼顾清热解毒，从而正本清源、扶正祛邪。以柴胡、黄柏作引经药，清泄肝经浊毒，条畅肝气通达，兼顾病证；扶正重用生地黄、桑椹子、山药三味，常以桑椹易山茱萸以避其滋腻，合用即起六味地黄丸“三补”之意；辅以白芍配当归、玄参，即引血入肝、从肝论治，源源不断以倍增其养阴藏精之效。首诊方中猪苓、车前草再合黄柏，即起六味地黄丸“三泻”之意，辅以太子参促使一身气机运化，延胡索袪瘀止痛，以免闭门留寇、气机壅塞。二诊患者乏力纳差已减，腹痛仍存，故渐增扶正之力，投以淫羊藿、桑螵蛸以温肾缩泉。三诊时接受化疗，耗伤正气，故仍守方，仅以肉桂易淫羊藿，益火之源以消阴翳，倍增温补温通之力以促正气来复、癌毒清化。全诊谨遵从肝论治之要，滋养肝阴、补泻得当，扶正不留邪、祛邪不伤正。

6 结语

柴师临诊注重从肝论治卵巢癌，强调肝与卵巢的结构联系、肝与卵巢的生理联系以及肝与卵巢癌的病理关联，明晰各个阶段的病机特点，遵肝体阴用阳之秉性，顺卵巢癌阴阳失衡之病机，在运用养血、柔肝、补肾、健脾等方法的同时兼顾活血、化痰、散寒、解毒等治法，并尤其重视情志在卵巢癌发生发展过程中的影响，适时运用疏肝治法以条畅情志，起到化痰祛瘀、正本清源、防复防变的作用。