脑卒中后抑郁患者的临床治疗

袁淑雅 邸聪冉 席子明▲ 李延红▲ 张向红

1.河南大学第一附属医院全科医学科，河南开封 475001；2.河南大学第一附属医院神经内科一病区，河南开封 475001

抑郁症是一种以多种因素引起的显著而持续的情绪低落为特征的精神障碍疾病。主要表现为情绪低落、思维缓慢、意志减退和认知功能障碍。在严重的情况下，会有自杀行为。流行病学调查数据表明，抑郁症已成为全球威胁人类健康的第二大疾病[1]。它可能与遗传学、生物学和社会心理学有关，发病机制和治疗方法已成为全球研究热点[2]。脑卒中后抑郁已成为高发病、常见病。本文针对脑卒中后抑郁的临床治疗进行综述，为临床医师提供全方位、可选择、有效的治疗方法，以提升脑卒中后抑郁患者的生活质量和生命质量，降低致残率和死亡率，减轻患者的经济负担。

1 西药治疗

1.1 西酞普兰

西酞普兰广泛应用于脑卒中后抑郁的治疗，多为联合用药。田蜜等[3]使用草酸艾司西酞普兰联合氯硝西泮治疗脑卒中后抑郁症45例，治疗后患者的神经功能因子S100B蛋白、神经元特异性烯醇化酶（NSE）和髓鞘核心蛋白（MBP）水平均显著低于治疗前，汉密尔顿抑郁量表17项（HAMD-17）结果均明显低于治疗前。两药联合可能有助于改善抑郁状态、提高认知功能、促进神经功能恢复。胡洋等[4]临床观察了氢溴酸西酞普兰联合奥扎格雷钠治疗缺血性卒中后抑郁患者的情绪状态、认知功能和神经功能的影响，共观察60例患者，有效率为91.67%（55/60）。认为两药联合治疗缺血性脑卒中后抑郁患者的效果显著，能够更好地改善抑郁状态，提高认知功能及生活质量。冯鸽等[5]应用艾司西酞普兰联合小剂量米氮平治疗老年脑卒中后抑郁症患者66例，4周后观察患者的药物安全性、临床疗效、改善抑郁症的效果、抗抑郁因子水平，发现两药联合治疗老年人脑卒中后抑郁患者的效果是肯定的。它通过阻断5-HT的摄取和促进多种兴奋性神经递质的释放等，可提高抗抑郁因子25HVD3和5-HT的水平，改善脑卒中的抑郁状态。周保等[6]分别在治疗前和治疗后2、4、8周使用艾司西酞普兰草酸盐联合氟哌噻吨美利曲辛治疗40例卒中后抑郁患者，使用美国国立卫生研究院量表（NIHSS）和HAMD 24项评分量表，总有效率为95%。认为艾司西酞普兰草酸盐联合氟哌噻吨美利曲辛可能更有效地治疗卒中后抑郁症，改善抑郁状况，提高认知功能，提升生活质量。陈华等[7]应用艾司西酞普兰联合氟西汀治疗49例老年脑卒中后抑郁患者，总有效率为93.88%，治疗后HAMD评分，5-羟色胺（HT）、去甲肾上腺素（NE）等神经递质指标以及血管紧张素（Ang）Ⅰ、血管紧张素Ang Ⅱ和血管紧张素Ang（1-7）等RAS指标得到显著改善，认为两药联合可有效改善抑郁情绪，提升生活质量。孙树乾等[8]采用草酸艾司西酞普兰治疗卒中后抑郁患者35例，总有效率为97.14%，认为卒中后抑郁患者采用该药治疗起效快，安全性高，促进神经功能恢复，提高康复效果。方志荣等[9]计算机查阅了PubMed、Cochrane图书馆、万方数据库、CBM、CNKI、谷歌学术、百度学术从建库至2019年11月公开发表的关于艾司西酞普兰和帕罗西汀治疗脑卒中后抑郁的随机对照试验（RCTs），根据纳入和排除标准选择相应的RCTs。资料提取和质量评估后，使用RevMan 5.3软件对数据进行meta分析，认为草酸艾司西酞普兰和帕罗西汀治疗卒中后抑郁是有效且安全的。

1.2 舍曲林

舍曲林多采用联合用药治疗脑卒中后抑郁。苏颜平等[10]探讨了舍曲林联合坦度螺酮对48例卒中后抑郁患者的抑郁情绪及认知功能的影响，总有效率为93.75%。认为两药联合治疗可明显改善抑郁、焦虑症状，还能降低其神经功能缺损，促进神经功能恢复，提高临床疗效及用药安全性。牛琼[11]应用艾地苯醌联合舍曲林治疗卒中后抑郁患者30例，总有效率为83.33%，治疗后SAS量表、SDS量表、HAMD量表评分及生活质量评分均较治疗前明显下降，认为舍曲林联合艾地苯醌可改善卒中后抑郁患者的疗效。张改革[12]应用氟哌噻吨美利曲辛联合舍曲林治疗脑卒中后抑郁45例，采用心理状态评分、生活质量评分，认为氟哌噻吨美利曲辛联合舍曲林治疗脑卒中后抑郁效果显著，安全性较高。张国鲁等[13]应用舍曲林+坦度螺酮治疗卒中后抑郁伴焦虑老年患者32例，采用HAMD评分、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分，效果显著。

1.3 氟哌噻吨美利曲辛

马汉等[14]应用帕罗西汀和奥氮平分别联合氟哌噻吨美利曲辛治疗卒中后抑郁患者各42例，对比两组的治疗疗效、NIHSS量表评分、HAMD量表评分、BI量表评分、不良反应发生情况，总有效率分别为95.24%、90.48%，NIHSS、HAMD量表评分明显降低，BI量表评分明显升高，认为联合用药应用于脑卒中抑郁患者，治疗疗效显著，促进神经功能恢复，改善认知功能，提升生活质量，不良反应较小。

2 中药治疗

2.1 逍遥散

李生菊等[15]应用加味逍遥颗粒治疗脑卒中后抑郁症患者58例。治疗后用HAMD、SERS、CGIS和ADL量表评估患者的抑郁状态、用药安全性、最主要的临床疗效和生活能力。认为该药在改善脑卒中后抑郁患者的抑郁症状和生活质量方面优于氟西汀，且无明显不良反应。赵佳源等[16]采用meta分析评价逍遥散治疗卒中后抑郁患者759例，认为逍遥散治疗卒中后抑郁效果显著。

2.2 疏肝泻火汤

吴旭杰等[17]采用疏肝泻火汤治疗气郁化火型脑卒中后抑郁症60例，采用HAMD、NIHSS、Barthel指数和中医症候评分，疗效显著。认为该药治疗气郁化火型脑卒中后抑郁有较好的疗效。在改善抑郁症状的基础上，对其神经功能的康复有一定的作用，进一步提高患者的生活质量，且不良反应和成瘾性较小。

3 中西医结合治疗

3.1 血府逐瘀汤联合西药

程园园等[18]采用血府逐瘀汤联合氟伏沙明治疗脑卒中后抑郁患者30例，并采用HAMD和NIHSS评估治疗前后疗效，并检测血浆HCY水平的变化。认为该联合用药可有效改善抑郁症状、促进神经功能恢复，并降低血浆HCY水平。杨华[19]对82例缺血性脑卒中后抑郁症患者采用盐酸氟西汀胶囊辅以血府逐瘀汤加味方治疗，总有效率为90.2%。认为卒中后抑郁患者辅以血府逐瘀汤效果更好，有助于促进神经功能恢复和改善睡眠质量，疗效更佳。吴清珍等[20]应用血府逐瘀汤加减方治疗脑卒中后抑郁症患者45例，口服文拉法辛加血府逐瘀汤加减治疗，观察抑郁程度、神经功能缺损程度（NIHSS、HAMD量表评分）、神经细胞因子（NGF、DNF水平）、自主神经功能（SSR和RRIV）、单胺类递质（NE、5-HT）水平和生活质量情况（GWB量表评分、Barthel指数评分）等，效果显著。

3.2 安神醒脑中药联合西药

曾卓等[21]观察了脑得生丸联合加巴喷丁治疗30例老年脑梗死后丘脑疼痛的疗效及对抑郁、焦虑的影响，总有效率为90.0%。认为加用脑得生丸能明显缓解疼痛及伴随症状、抑郁和焦虑状态，安全性高。洪亮等[22]应用氟哌噻吨美利曲辛片+益气化瘀醒脑汤治疗急性期抑郁患者41例，疗效显著。认为益气化瘀醒脑汤结合西医常规更有利于脑卒中急性期抑郁症患者中医症候的改善和神经功能的恢复，提高患者血浆5-HT、DA水平，改善患者的抑郁状态及睡眠状态，疗效优于单纯西药治疗。韩振翔等[23]应用醒神解郁汤联合舍曲林治疗脑卒中后中重度抑郁症患者45例，认为醒神解郁方联合舍曲林科可调节血清Th17/Treg-BDNF水平，进而改善脑卒中后中重度抑郁患者临床症状，提高患者日常生活活动能力。马远新[24]对63例脑卒中后抑郁患者应用中医醒脑安神疏肝解郁针法治疗，采用盐酸氟西汀胶囊联合醒脑安神疏肝解郁针法治疗，治疗后HAMD-17、NIHSS评分均明显低于治疗前，BI指数评分均明显高于治疗前，血清NE、5-HT水平均明显高于治疗前。

3.3 解郁丸联合西药

田婧等[25]对51例脑卒中后抑郁患者采用解郁丸联合艾司西酞普兰治疗，治疗前后抑郁状态、神经功能评分、临床疗效、治疗前后血清核因子-κB（NF-κB）、5-羟色胺（5-HT）水平和微小RNA（miR-146、miR-221-3p）的相对表达发生了显著变化。认为解郁丸联合艾司西酞普兰治疗脑卒中后抑郁有一定疗效，有助于改善抑郁状况、促进神经功能恢复。仝君英[26]应用解郁丸辅治脑卒中后抑郁患者50例，舍曲林加用解郁丸，PSQI、HAMD、BDI评分明显变好，认为该联合用药效果显著。武耀辉等[27]对53例脑卒中后焦虑抑郁患者应用解郁丸联合氟哌噻吨美利曲辛片治疗，比较临床效果、治疗前后HAMA和HAMD量表评分、治疗前后胰岛素样生长因子-1（IGF-1）水平与脑源性神经营养因子（BDNF）水平及治疗前后不良反应发生率，总有效率为94.34%。认为该联合用药效果确切，可缓解焦虑抑郁状态，提高BDNF和IGF-1水平。叶怡等[28]应用舒肝解郁胶囊联合氟西汀治疗脑卒中后抑郁37例，显著改善患者的抑郁状况，提升认知能力、改善神经功能。任莎莎[29]应用祛风解郁汤联合帕罗西汀治疗脑卒中后抑郁55例，总有效率为96.36%，认为该联合治疗卒中后抑郁效果显著。

3.4 以柴胡为主要的中药汤剂联合西药

赵玺灵等[30]采用柴胡龙骨牡蛎汤联合盐酸氟西汀胶囊治疗脑卒中后抑郁患者35例，比较治疗前后HAMD、NIHSS、日常生活能力水平（ADL）、炎症因子[肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）水平]，总有效率为94.3%，认为该联合用药效果确切，可改善抑郁情绪，提高认知能力，降低炎症因子水平。白钰等[31]采用柴疏四君汤治疗脑卒中后抑郁症患者52例，给予盐酸帕罗西汀片、尼莫地平片、中药柴疏四君汤治疗，治疗后HAMD、NIHSS评分均较治疗前明显改善，患者MMSE、WMS和MOCA量表评分均较治疗前显著提高，血清5-HT、RBP4和BDNF水平与治疗前相比显著提高。

4 针灸综合治疗

李相君等[32]对50例缺血性脑卒中后抑郁性失眠患者应用龙骨牡蛎汤联合针灸治疗，认为该联合治疗效果显著，促进神经功能恢复，提升患者睡眠质量。

李亚楠等[33]对60例脑卒中后抑郁患者应用疏肝解郁胶囊联合经颅磁刺激（TMS）治疗，治疗6周后观察临床疗效、HAMD-17、PSQI、MMSE评分，总有效率为96.67%。认为该联合治疗脑卒中后抑郁症患者，效果显著，值得临床推广应用。

张海文等[34]对42例脑卒中后抑郁患者应用百合知母汤联合俞原配穴针刺治疗，采用常规治疗+俞原配穴针刺+百合知母汤治疗，评估临床效果、HAMD、SDS、NIHSS、ADL评分和BDNF、5-HT水平，认为该联合用药效果显著，可提高认知功能，预后较好。

杨礼白等[35]应用针刺治疗脑卒中康复期抑郁患者20例，通过治疗前后HAMD、Fugl-Meyer运动功能评分上肢部分（FMA-UE）评分、Rivermead运动指数（RMI）、改良Barthel指数（MBI）评分比较分析，认为该联合疗法可改善抑郁状态和上肢功能，改善平衡功能、提高认知功能，效果显著。

赵莹莹等[36]联合应用针刺与氟西汀治疗脑卒中后抑郁58例，SAS、SDS量表评分显著降低，血清BDNF、NGF水平显著升高。认为该联合治疗可以显著改善脑卒中后抑郁患者抑郁情绪及神经功能，提高神经营养因子水平。

5 其他治疗

李润霞等[37]采用草酸艾司西酞普兰联合心理护理治疗40例脑卒中后抑郁患者，采用HAMD、NIHSS、BI评定量表、MMSE检查法在治疗前后评估患者的抑郁状况、日常生活能力和认知功能，并监测患者治疗期间的药物不良反应，认为该联合治疗可有效改善老年脑卒中后抑郁患者的情绪，提高认知能力，疗效显著，临床价值较高，预后较好，值得推广。

刘双洁等[38]采用高频重复经颅磁刺激（rTMS）联合氟哌噻吨美利曲辛治疗脑卒中后抑郁症60例，总有效率为93.33%。治疗后HAMD和CSS评分均较治疗前显著降低，SF-36评分显著高于治疗前，负性记忆、负性解释、负性注意、负性反复思考等评分均显著降低。血清5-HT、NE、NPY和BDNF水平较治疗前显著升高。认为该联合治疗脑卒中后抑郁效果显著，值得临床推广应用。

刘研等[39]采用静息态功能磁共振（rs-fMRI）观察音乐疗法结合头针观察20例卒中后抑郁患者脑功能的影响，治疗4周后，患者双侧楔叶、双侧舌回，右侧眶额叶皮质、右侧前扣带回和右侧颞中回低频振幅值（ALFF）增高。

6 展望

抑郁为脑卒中后常见并发症之一，表现为反应迟钝、情绪低落、认知障碍、兴趣缺乏、日常生活能力减弱等，严重影响了患者的生存质量。随着我国人口老龄化和多种慢性疾病谱的变化，脑血管疾病已成为常见病和主要疾病，脑卒中后抑郁发病率高达20%～70%，多在40%～50%[40]。其实，抑郁不仅存在脑卒中后，任何疾病后都可能发生抑郁，产后抑郁、术后抑郁等，因此对包括脑卒中后抑郁在内的病后抑郁的研究已十分紧迫。

通过文献研究，可以看出西酞普兰、舍曲林、血府逐瘀汤、逍遥散等为临床治疗脑卒中后抑郁的有效药物，且西药联合和（或）中西医联合，会收到更好的临床效果。针灸、心理治疗、音乐治疗等也是脑卒中后抑郁有效的联合治疗手段。对脑卒中后抑郁有效的临床治疗方法，对其他疾病后抑郁是否有效，是一个值得深入研究的课题。