从健脾清化祛瘀论治溃疡性结肠炎

2021-01-03亢秀红张立宏王颖超翟晓辉朱海莉

中国医药科学 2021年21期

亢秀红张立宏王颖超于眉翟晓辉朱海莉李玲▲

1.北京航天总医院中医科，北京 100008；2.北京中医医院顺义医院脾胃病科，北京 101300

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种病因不明的慢性炎症性肠病，在成年期最常发作。大多数UC患者的病程为轻度至中度，分为活动期和缓解期。西医治疗原则是分期、分度、分阶段选用不同的治疗方案，以快速诱导缓解为主要目标。目前治疗UC的药物包括口服和直肠5-氨基水杨酸（5-ASA）、硫唑嘌呤、靶向肿瘤坏死因子（TNF）和整合蛋白的生物制剂以及Janus激酶抑制剂等[1]。即使采用药物疗法，也有高达15%的患者需要进行手术治疗，以缓解症状或减少不典型增生的疾病并发症[2]。目前UC治疗中存在容易复发以及长期维持治疗产生的药物不良反应等问题[3-4]。中医药疗法在UC的治疗中显示了一定的疗效[5-7]。本病病因复杂，病机涉及风寒湿热、脾胃损伤、肝脾不和，脾肾虚损等。本文围绕本病脾虚湿盛兼瘀血的核心病机，阐释此病机的成因、症状表现及健脾清化祛瘀治法在治疗UC中的应用。

1 审证求因，明悉病机

1.1 脾虚为本，湿邪为标，虚实夹杂

素体脾气虚弱是UC的发病基础。UC的发病多在脾胃虚弱的基础上感受外邪、饮食不节或忧思过度，使脾气受损加重。脾是人体“先天之本，气血生化之源”。脾气充足者正气足，脾气不足，则水谷不化，留滞中焦，久则湿邪不能运化。若湿气流于肠腑，则清浊不分，引起泄泻。脾气虚则固摄无力，使肠道中膏脂不固，下利为脓。《景岳全书·痢疾》云：“今之凡患泻痢者则以五内受伤，脂膏不固，故剥而下。”脾气虚则气血生化无源，长期脾虚则易气血两虚，引起乏力、气短、心悸、失眠等症状。现代研究发现，环磷酰胺结肠炎模型小鼠存在着肠道分泌性免疫球蛋白（sIgA）浓度不足的情况，使用健脾中药可提高其浓度，改善肠道免疫屏障功能[8]。另有研究证明，脾虚大鼠NK细胞、IFN-γ、CD4+的表达明显下降，表明其抗感染能力及免疫调节能力明显减弱[9]。

中医认为“湿盛则濡泻”“无湿不成泻”，在UC的发病中存在湿邪。湿的来源包括外感和内伤两个方面。第一方面感受外在湿气。脾属土，喜欢干燥的气候，若外界湿邪偏盛，则脾土困扼，不能升清降浊，水液与食物不分即产生泄泻。第二方面的因素是内伤。包括饮食不节，嗜食辛辣、生冷、酒肉，损伤脾胃；情志不畅，肝病传脾，脾虚生湿；阳气不足，不能腐熟水谷，而生寒泄等。

脾虚为本，湿邪为标，形成了虚实夹杂的证候特点。在临床中辨别虚实以及虚实的多少是辨证的关键，可从症状及形体脉象来辨别。①从症状辨别虚实：UC的常见症状有腹痛、便脓血、里急后重。腹痛：胀满拒按是实证，喜揉喜按，腹痛绵绵为虚证；便脓血：脓血稠黏，至圊便不出为实，泄泻急切，便脓血日久为虚；里急后重：大便急切，未泻而后重，泻后后重可减轻，但之后又发作为实，大便滑出，已泻而仍后重不减轻，甚至加重为虚。②从形体脉象辨虚实：形体强壮，脉实大弦长是实，形体薄弱，脉缓沉细弱是虚。

1.2 湿热蕴肠，虚寒内生，寒热失调

大肠湿热是UC活动期的常见病机[3]。《丹溪心法·痢疾》亦提出痢疾“皆湿热为本”。外感湿热之邪或本为脾气虚弱，湿邪中阻，湿郁化热或嗜食肥甘厚腻，饮酒无度，内蕴脾胃而致湿热。湿热下注，阻碍气机，大肠传导失司，清浊不别，水液下趋，则腹泻、腹痛。湿热内蕴，损伤肠络，瘀热互结，则里急后重、肛门下坠、下痢脓血。《活人书》中描述：“湿毒气盛则下利腹痛，大便如脓血，或如烂肉汁也……湿热甚则自化腐烂”。

但本病患者因素体脾胃不足，脾虚易从寒化，引起脾阳受损，久病可伤及肾阳，出现脾肾阳虚，虚寒内生。阴气偏盛阳气受损，致脾运失健、升降失调、清浊不分、中阳遏阻[9]。

故寒热错杂是UC突出的病机特点。湿热蕴肠，虚寒内生，出现寒热错杂之象，临床表现为腹泻，黏液白冻，遇寒或食生冷海鲜加重，肛门灼热，舌红而苔薄黄腻。寒热的辨别亦可从症状辨别，腹痛：腹痛灼热，时轻时重为热，腹痛拘急，得温痛减为寒；便赤白脓血：便血者多为热，便脓者多为寒；里急后重：大便急切，但不能便出为热，大便滑出，泄痢不止为寒。从整体脉象可辨寒热：心烦喜饮，畏热，小便赤涩，脉数而滑是热；畏寒肢冷，小便清长，脉缓沉弦是寒。

1.3 气血失和，诸毒损络，瘀血为象

《仁斋直指方》：“痢出于积滞。积，物积也。滞，气滞也。物积欲出，气滞而不与之出，故下坠里急”。提出了UC发病过程中存在气滞的病机。有学者对UC常见证候及证候要素进行分析，发现气滞是UC活动期的常见证候要素。气滞的形成基于以下几个方面：①湿热引起气滞，湿热蕴结肠道，阻碍气机，使胃肠腑气不利，而为气滞。②情志不畅引起气滞，情志不畅则肝气疏泄不利，肝气郁滞，木郁不舒，使脾气壅滞，而成气滞。③脾虚引起气滞。脾主统血，大肠的传导变化有助于气血的流通。脾虚大肠传导无力则糟粕停滞于肠道，腑气不通，而致气滞。

“气虚则气必滞，气滞则血必瘀”，瘀血病机贯穿疾病的始终。清代医家王清任《医林改错》指出“泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多”。脾虚不能统摄血液，血溢脉外，瘀阻肠络；热毒深入血分，灼烧肠络，脂络受损，毒血胶结。湿热瘀积，血分受累则便血，气分受累则便黏液，如果赤白兼有，气血俱受邪。气滞血瘀，气血失和存在于UC活动期的整个病机中。故《素问病机气宜保命集》曰“泻而便脓血，气行而血止，行血则便脓自愈，调气则后重自除[10]。”

2 辨证论治，扶正祛邪

2.1 健脾祛湿为UC治疗基础

本病脾虚为本，治疗以健脾益气为法。益气者非止一端，可活用化裁。用药可参考张声生教授提出的理脾十法[11]，包括补脾气、升脾气、滋脾阴、温脾阳等。方用李东垣治疗劳倦内伤方剂补中益气汤。此方由四君子汤中加入升提之药，以补脾气为核心，包括生黄芪、党参、甘草等10种药物。方中以黄芪为君药，补中益气。《神农本草经》中描述黄芪的功效可补虚，可排脓生肌，是治疗UC的常用中药。现代研究药理及实验表明，黄芪的有效成分具有保护免疫系统、改善肠黏膜屏障等作用[12]。

UC以脾虚为本，湿邪为标，祛湿为治疗中的关键环节。《素问·至真要大论》曰：“湿淫于内，治以苦热，佐以咸淡，以苦燥之，以淡泄之。”祛湿的方法有很多，按照药物性味分类：苦可燥湿，分为苦温燥湿法、苦寒燥湿法；淡可泄湿，淡渗利湿法；芳香可化湿，芳香化湿法。按照治疗原则分类：汗法祛湿为发汗祛湿法；下法祛湿为通腑泄浊法；和法祛湿为苦辛通降法；温法祛湿为温阳化湿法；清法祛湿，包括清热利湿法、清暑化湿法；消法祛湿，分为分消三焦法、祛风胜湿法、行气化湿法、化瘀祛湿法；补法祛湿为健脾化湿法等[13-14]。

按照药物性味分类的祛湿法在消化系统疾病均较为常用。具体用药方面苦温燥湿法常用方为平胃散，用于寒湿困脾，健运失司；苦寒燥湿法常用方为白头翁汤、二妙散等，用于湿热壅滞。此外黄连、苦参亦为常用清热燥湿药。黄连清热燥湿，泻火解毒，尤善清中焦脾胃湿热；苦参为清热治痢之品，用治湿热蕴结肠胃，腹痛泄泻，并能导湿热渗于下窍，使湿邪外出。热毒炽盛者用黄柏、秦皮、白头翁等。淡渗利湿，使湿从小便解，常用方为五苓散，薏苡仁、车前子亦为常用中药。薏苡仁具有利水渗湿，健脾，排脓消痈的作用，临床根据患者寒热选择生用或者炒用。车前子可渗湿利湿，分清泌浊而止泻。但由于痢疾乃由湿邪与气血邪毒相互搏结，凝滞于肠腑脂膜，非独脾虚引起的水谷不分，历代医家言痢疾忌分利小便，临床中遇大便次数多，水样便的可酌情使用，若大便次数不多者不用[15]。化湿常用方为藿朴夏苓汤，方中草豆蔻、砂仁、藿香为常用芳香化湿药。草豆蔻可燥湿温中，散滞气；砂仁化湿行气之力偏中下焦，温中重在脾，且善止泄；藿香化湿醒脾，尤善祛长夏暑湿，常于夏天使用。

按照治疗原则，临床化湿可选用健脾化湿法、清热利湿法、温阳化湿法、行气化湿法、化瘀祛湿法。健脾化湿法用于脾虚湿蕴，方用参苓白术散，健脾渗湿止泻；清热利湿法用于湿热互结，可选用上文提到苦寒燥湿药，还需重视湿与热的多少。热重于湿用茵陈蒿汤，湿重于热用茵陈五苓散，湿热并用可用甘露消毒丹；温阳化湿法用于阳虚寒湿证，常用方为真武汤，以温阳利水；行气化湿法用于气滞湿阻证，可运脾气而化湿，方用平胃散，燥湿运脾，行气和胃；亦可疏肝气化湿方用逍遥散，疏肝健脾化湿；化瘀祛湿法用于血瘀湿阻证，瘀血常伴随疾病的始终，方用芍药汤，清热化湿，调气和血，药物还可选用泽兰、益母草等。

2.2 寒热并用为UC治疗关键

“寒者热之”“热者寒之”为《内经》中的正治之法，但对于一些病机复杂的疑难病，有寒热两种因素都存在的情况下，就不可纯用辛温或苦寒之品，以防单用助热生燥或损伤阳气。姜春华教授云：“所谓疑难杂症，顾名思义，其本质往往是蕴伏着寒与热、虚与实、阴与阳的双向性病理差异”[16]。迁延难愈、寒热错杂为UC的疾病特点，使用寒热并用药物，温脏清腑，使脾寒得温，湿热得去。

根据寒热并用起到的治疗效果，可将寒热并用的方法分为七类：①温性的理气药配寒凉药，使气滞得解。理气药多辛苦芳香，可通行气机。与寒凉药配合理气而不留热于大肠，代表方为香连丸。木香与黄连配伍使用，木香味苦，性温。行气，温脾，能通利三焦，泄肺以平肝，使木邪不克脾土，气行而滞亦去也。黄连苦寒，气薄味厚，清热燥湿，泻火解毒，厚肠止泻。二药共用，一温散、一寒折，有相济之妙，可调升降、理寒热，共奏调气行滞、厚肠止泻、止痢之效。②温热类化湿药配苦寒类燥湿药，使祛湿不伤阳。此两类要配伍使大肠湿热得去，代表方剂连朴饮。厚朴苦温，性燥味辛善散，能燥除脾家之湿浊，行散胸腹之气滞，无论有形、无形，凡属胀闷之症可用之，为燥湿行气、除满消胀之良药。黄连清热燥湿，泻火解毒，厚肠止泻。黄连与厚朴配伍，一寒一温，入肠以祛湿消胀止泻。③温热类活血化瘀药配凉血活血药，使瘀血得化。活血化瘀药大部分偏温，会助热生燥，与凉血活血药配合增强了活血化瘀的作用又避免生热或加重大肠湿热。常见的配伍有川芎配赤芍（见于血府逐瘀汤）以活血祛瘀、姜黄配郁金以活血化瘀行气止痛等。④寒凉类泻下药配温药，使热邪得清。泻下药多为寒凉，可泻下热积，配合温药使用使积滞得泻而不伤阳。代表方为温脾汤，方中大黄与附子相配，大黄苦寒，荡涤积结，附子辛热，温里散寒，两药相配，补而兼通，缓下去积。⑤温热类消食药配寒凉药，使食积得消。代表方保和丸，温热类消食药山楂、神曲、莱菔子配合连翘，起到消食、清热、导滞的作用。⑥温热类涩肠药配寒凉药，使久泄得止。用于久痢不止，大便滑脱等症，防止收涩太过留热于肠，代表药对有肉豆蔻配黄连，赤石脂配黄连等。⑦补阳药配寒凉药，使补而不燥。补阳药治疗阳虚证，脾胃病久治不愈，肾阳受损而生寒。补阳药配合寒药，使补而不过，少火生气。常用配伍有益智仁配黄连、补骨脂配川楝子等。

根据寒热并用的作用部位，可以将寒热并用的方法分为三类[9]：①辛开苦降调中焦；②清上温下调上下；③燮理阴阳调下焦。具体用药方面：①辛开苦降调中焦，代表方为半夏泻心汤。此方凉药使用黄连、黄芩，清热燥湿，温药使用半夏、干姜、人参、大枣、生甘草，散寒温脾，益气健脾。药物作用中焦，使脾胃升降功能得以恢复。②清上温下调上下，代表方为乌梅丸。此方凉药选用黄柏、黄连，苦寒燥湿清热，作用于中下焦，温药选用干姜、附子、细辛、蜀椒、桂枝温中驱寒；人参、当归补气血。清上温下，配合酸敛之性的乌梅涩肠固脱。③燮理阴阳调下焦，代表方为燮理汤，方中使用黄连、肉桂寒热并用，作用于下焦。张锡纯言：“痢证，下焦寒火交战，黄连以治其火，肉桂以治其寒”。

2.3 理气调血，化瘀贯穿治疗始终

气滞者宜梳理气机，行气解郁使气机得畅。梳理气机多用枳实配厚朴、木香配焦槟榔、莱菔子。《伤寒论》：“腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”[17]，厚朴燥湿行气、宽中除满，善行腹中气滞；枳实破气消积，可通胸腹之气，与厚朴为对药使用，现代药理研究认为厚朴有降低肠平滑肌收缩频率与张力的作用[18]，故对于肠道功能弱的患者一般不用。木香与槟榔相配以行气导滞，并可调中止痛，消脘腹胀满，除里急后重；莱菔子可降气，消食除胀，对于饮食停滞，积滞泻痢有较强的作用。行气解郁多用柴胡辛散疏肝解郁、佛手辛酸疏肝理气、合欢花甘平舒郁理气安神、娑罗子甘温理气宽中、薄荷辛凉疏肝行气。

调血可分为凉血、和血、止血、活血化瘀。凉血常用郁金、赤芍、丹皮以凉血行气止痛；和血选用“芍药汤”。方中白芍、当归、熟大黄配伍使用。重用白芍，取其柔肝理脾，调和气血之力，而止泻痢腹痛。大黄泻热破瘀，使积滞除、瘀血去，当归辛温活血补血。止血有清热止血、温中止血之别，清热止血常用地榆炭、侧柏叶炭、白茅根；温中止血多选用姜炭。活血化瘀多用三七，历代医家谓其“止血而不留瘀”。现代药理研究三七有效成分三七素是其发挥止血功效的主要活性成分，能够提高血小板数量，刺激其释放出多种凝血物质而发挥其止血效应；活血抗栓作用的主要成分为三七总皂苷，能够抑制白细胞黏附、血小板聚集及过氧化反应等而降低血液黏稠度，抑制血栓形成[19]。临床中用根据瘀血情况使用3 g或6 g，并且强调三七粉的冲服方法，需用温水先将三七粉化为糊状再与中药汤药混合以最大限度发挥其疗效。

理气调血注重气血同调。常用药对有黄芪配当归、香附配当归、香附配郁金。黄芪配当归是补气生血的核心药对，治疗血虚阳浮发热证。体现了“有形之血，不能速生，无形之气，所当急固”的思想。黄芪味甘，微温，气薄味厚。能补五脏诸虚。当归味甘温，主咳逆上气，温疟、寒热，妇人漏下绝子，诸恶创疡、金创。芪归相伍，不仅能补气生血，益气摄血，亦可益气活血。香附配当归为清代方剂香附四物汤的代表药对。香附和当归同用，一主气分，一主血分，气血并治，理气活血。香附配郁金是经典药对，香附性温入气分，为气中血药，擅长疏肝行气，郁金性凉入血分，为血中气药，擅长活血止痛，两药配伍以行气活血。