1例复方磺胺甲唑过敏患者脱敏治疗的实践与分析

谷秀林，黄翠丽，张欢欢

（1.解放军总医院医疗保障中心药剂科，北京 100853；2.河北北方学院附属第二医院药剂科，河北 张家口075100）

1 临床资料

患者，女性，65岁，因“后腰背痛2年余，反复发热、听力下降加重3个月”于2019年4月9日于我院就诊，门诊以“肉芽肿血管炎可能性大”收治入院。既往有高血压病史20年，规律服用硝苯地平、美托洛尔，血压控制良好；糖尿病病史1年，应用格列美脲、胰岛素控制血糖。2011年、2012年分别行冠脉造影及支架置入术。2017年行冠切左额开颅动脉瘤夹闭、血管重建术。2017年诊断为抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎、韦格纳肉芽肿可能性大、脂膜炎，长期应用甲泼尼龙、免疫抑制剂等治疗。

入院查体：T 36.9 ℃，P 100次·min-1，R 18次·min-1，BP 144/91 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），满月脸，右眼眶下触及2 cm×2 cm大小肿物、质软、轻压痛，剑突下有压痛、无反跳痛，腹部正中见纵行长约12 cm陈旧手术瘢痕。辅助检查示WBC 13.68×109·L-1，N%83.9%，PLT 562×109·L-1，CRP 13.31 mg·L-1，总蛋白80.3 g·L-1，GGT 587.3 U·L-1，LDH 260.4 U·L-1，D-二聚体1.4 µg·mL-1，降钙素原未见异常。入院诊断：肉芽肿血管炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架置入术后、高血压病3级、糖尿病、脑动脉瘤夹闭术后、腹腔肿物切除术后。

2019年4月10日患者出现发热伴寒战，进行血培养等相关检查，由于患者长期应用激素、免疫抑制剂等，考虑合并感染可能性大，予以完善咽拭子行乙流病毒RNA检查；痰培养示大量革兰阴性杆菌，加用美罗培南（1.0 g，q 8 h，ivgtt）和人免疫球蛋白（10.0 g，qd，ivgtt）抗感染支持治疗。4月14日痰培养示白色念珠菌+金黄色葡萄球菌，予伏立康唑（200 mg，q 12 h，ivgtt），万古霉素（1.0 g，q 12 h，ivgtt）联合美罗培南治疗。4月18日予利妥昔单抗（0.6 g，q 2 w，ivgtt）和复方磺胺甲唑（0.48 g，qd，po）治疗。4月24日未再发热，提示抗感染治疗有效，停用美罗培南、万古霉素，余治疗同前。4月29日痰培养示嗜麦芽窄食单胞菌，根据药敏试验，将复方磺胺甲唑片[天津力生制药，规格：0.48 g（磺胺甲唑0.4 g，甲氧苄啶0.08 g），批号1802006]增加至0.96 g，tid抗感染，服药后患者出现皮肤瘙痒，停药并给予马来酸氯苯那敏8 mg口服抗过敏，皮肤瘙痒减退，余治疗同前。临床药师协助医师制定脱敏治疗方案，患者于5月5日开始进行脱敏治疗：将该药片切开并取四分之一片溶于500 mL灭菌注射用水，配置成溶液分次口服，第0、1、2、3小时，分别予患者0.1、1、10、100 mL配置液体；第4、5小时分别予复方磺胺甲唑片0.5片、2片，治疗过程中患者未出现皮肤瘙痒。5月6日予患者复方磺胺甲唑片0.96 g，tid，未出现皮肤瘙痒症状，提示脱敏成功。5月8日未再出现皮肤过敏症状，同时患者CRP较前下降，复查其他指标较入院好转，病情平稳予以出院。

2 讨论

2.1 关联性评价

2.2 复方磺胺甲唑抗感染治疗方案选择

患者长期使用激素和免疫抑制剂，导致免疫功能降低，从而增加感染的机会[7]。卡氏肺孢子菌是一种在免疫缺陷宿主中的机会致病菌，是早期严重肺部感染的主要病原菌之一，而复方磺胺甲唑是预防和治疗卡氏肺孢子菌肺炎的首选药物[8-9]，故给予患者复方磺胺甲唑（0.48 g，qd）预防卡氏肺孢子菌感染。患者痰培养结果示嗜麦芽窄食单胞菌，嗜麦芽窄食单胞菌是引起院内感染常见的革兰阴性、非发酵的环境芽孢杆菌，其感染多发于有各种基础疾病、免疫力缺陷、病情危重及大量使用抗菌药物的患者[10-11]，临床药师根据《中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识》[12]结合患者情况和药敏试验结果，向医师建议采用复方磺胺甲唑进行抗感染治疗，将其加至治疗剂量0.96 g，tid抗嗜麦芽窄食单胞菌感染，同时预防卡氏肺孢子菌感染。

2.3 复方磺胺甲唑脱敏方案的制定

根据《抗微生物治疗指南》（46版）推荐[13]，复方磺胺甲唑过敏后脱敏治疗选用复方磺胺甲唑（TMP-SMX）口服悬液[每5 mL口服悬液含磺胺甲唑40 mg和甲氧苄啶200 mg]。考虑本院无TMP-SMX口服悬液，拟用复方磺胺甲唑片替代。研究[14]报道，脱敏治疗方法是将致敏药物配成不同浓度的药品溶液定期给予患者，并逐渐增加剂量浓度，直到达到患者的最大耐受量（不引起明显局部反应和全身反应的最大剂量浓度），即维持量，且患者的症状已减轻，开始维持治疗。参照指南中给药时间和剂量浓度，快速脱敏方案（按甲氧苄啶计算）应以0.004 mg为起始剂量，逐渐增加剂量至160 mg。临床药师参于制定了该患者的脱敏治疗方案，取得良好效果，患者成功脱敏，好转出院。