非接触宫腔镜技术在妇科疾病诊治中的应用方法及效果

覃烨 汤华 卢广安 王立芸 唐亚军 林小凤 吴美英

宫腔镜技术作为经自然腔道内镜技术的典型代表,越来越广泛的应用于临床,成为妇科运用率较高的一种诊疗手段。因其能够精准地对子宫腔进行检查和治疗,成为“宫腔内病变诊断的金标准”［1］。但传统的宫腔镜因需放置阴道窥器和宫颈钳,镜体直径大,可能会对患者造成一定的不适感甚至盆腔疼痛,进而引起迷走神经反射［2］。在这种状况下,患者所表现出来的负面情绪增加,排斥宫腔镜检查的工作的开展,严重时,还会导致医患矛盾激化。在这些干扰因素下,传统宫腔镜应用范围和推广受到了一定的限制。近年来,随着非接触宫腔镜技术(阴道内镜)的引入,使得门诊无创宫腔镜的诊断和治疗成为可能。非接触宫腔镜技术不需使用窥器和宫颈钳,不扩张宫颈,无需麻醉,患者可在极其放松的状态下进行宫腔镜检查,患者满意度高,成为门诊宫腔镜检查的优良方式［3］。本研究使用的是德国KARL STORZ 的 CAMPO TROPHY scope 宫腔镜,该种内镜的直径较传统宫腔镜小,其内镜直径2.9 mm,连续灌流检查外鞘直径3.7 mm,需行宫腔镜手术时,可以将直径4.4 mm 的操作外鞘推入主动位置,通过5Fr操作孔置入半硬性手术器械,从而完成手术［4］。因此,非接触宫腔镜技术在进一步扩大诊疗范围的同时,患者无需麻醉,创伤小,恢复快,可以做到即诊即治,医生和患者接受度高,因此非接触宫腔镜技术有望成为各级医院门诊宫腔镜诊治的首选方式。在本次研究中,以回顾性分析的方式选取2019 年3 月～2020 年12 月使用阴道内镜进行妇科疾病诊治的211 例患者进行研究。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2019 年3 月～2020 年12 月需进行宫腔镜检查的211 例妇科疾病患者,对其进行基本资料搜集和研究,其适应证与禁忌证均较为明确。211 例患者的平均年龄(43.12±3.42)岁,病程20 d～3 年；均为已婚。按照其具体情况划分：有性生活未生育的患者23 例(10.90%)、有阴道分娩史的患者133 例(63.03%)、有剖宫产史的患者55 例(26.07%),绝经期患者8 例(3.79%),近半年内有人工流产或者清宫手术史的患者28 例(13.27%)。

1.2 方法 211 例患者均行阴道内镜检查与治疗。有190 例患者在无任何麻醉和镇痛辅助用药(阿片类镇痛药)下,不借助任何辅助器械,顺利完成宫腔镜检查或检查/手术,归类于本研究成功病例。余下的21 例患者中,6 例使用静脉复合麻醉,15 例给予阿片类镇痛辅助用药。且其中有5 例患者存在膨宫时疼痛不能耐受的现象,静脉给予镇痛辅助用药；有2 例患者宫颈粘连严重,需用探针及小号扩宫棒在超声引导下分离宫颈粘连,静脉给予镇痛辅助用药；有3 例患者存在子宫极度后倾后屈的现象,宫腔镜无法顺应子宫颈进入宫腔,需使用宫颈钳对宫颈进行牵拉以复位子宫,患者难以忍受宫颈牵拉痛,故而给予静脉复合麻醉；有3 例患者为绝经期,宫颈萎缩,镜体内鞘经宫颈外口进入宫颈管后,外鞘推入主动位置时患者有感觉疼痛不能耐受的现象,使用静脉复合麻醉；有8 例患者存在宫颈管松弛致膨宫液外流现象,徒手夹闭外阴,仍无法保持稳定宫腔压力,需使用宫颈钳对宫颈前后唇进行钳夹,以阻止膨宫液外流,静脉给予镇痛辅助用药。21 例患者均在静脉复合麻醉或镇痛,借助器械辅助处理后,顺利完成了阴道内镜检查或检查/治疗,但不符合阴道内镜的非接触操作理念以及免麻醉特点,因此归类于本研究失败病例。本次研究中所涉及到的检查与手术操作,均由由受过宫腔镜专业培训,且有5 年以上内镜操作经验的妇科医生完成。

1.2.1 手术设备及仪器 本研究使用的宫腔镜为德国KARL STORZ 的 CAMPO TROPHY scope 宫腔镜,其内镜直径2.9 mm,连续灌流检查外鞘直径3.7 mm,操作外鞘直径4.4 mm,具备5Fr 操作孔可置入半硬性手术器械。以生理盐水为膨宫介质,镜体均经高压或等离子灭菌。

1.2.2 术区消毒方法 常规消毒会阴皮肤,选取10 ml注射器,将其针头取掉,吸取0.5%碘伏溶液,然后对准处女膜孔直接注入阴道,进行阴道灌洗。

1.2.3 阴道内镜检查及手术方法 患者取膀胱截石位,在对其外阴进行常规消毒铺巾后,由处女膜孔置入非接触宫腔镜2.9 mm 的内镜入阴道。适当的旋转,来保证视野的清晰,从而检查阴道壁、阴道穹隆与宫颈部,镜体自后穹隆向上进入宫颈外口,当镜体顶端到达宫颈内口水平时,将3.7 mm 的检查外鞘推入主动位置而实现连续灌流。如果需要进行手术操作,则将4.4 mm的操作外鞘与3.7 mm 的检查外鞘进行更换。所有病例的宫腔镜实施的过程中,均进行同步超声引导。

1.2.4 术后处理及随访 患者术后均口服抗生素3 d,禁盆浴2 周,已婚或有性生活女性禁房事1 个月。术后定期门诊复查,观察是否有发热、腹痛、异常阴道出血和分泌物异常等,并且给予积极的处理措施。

1.2.5 注意事项 ①所有患者术前均不需进行宫颈预处理,术中若发现宫颈置镜困难,可暂停操作,静脉推注间苯三酚80 mg 稀释于生理盐水 100 ml,一般静脉给药 3～10 min 起效,15 min 后血浓度最高,给药4 h 左右血药浓度开始降低,因此术中无须重复给药［5］。②若术前评估宫腔手术操作的可能性大,则直接使用操作外鞘,减少宫腔镜反复进出宫腔的次数。③如果患者的子宫极度前倾前屈,则可在耻骨联合上触及宫体,适当下压,镜体得以顺应宫颈及子宫体的屈度而置入宫腔［6］。④如果患者的宫颈口过于松弛,膨宫液自宫颈管外流的速度较快,这就使得宫内压力不稳定或者小于预设压力,此时,以非操作手的食指和拇指,将两侧大阴唇捏住,以缓解膨宫液流出速度。⑤部分病例如需要对其进行宫腔深度测量,可用比量法测定。将镜体尖端触抵宫底,此时以手指在阴道外口触按宫腔镜外鞘作为宫底位置标记,退镜将镜体尖端到达宫颈外口时,以另一个手指在阴道外口触按宫腔镜外鞘作为宫颈外口标记,镜体取出后,测量两手指间距离,即为宫腔深度［7］。

1.3 观察指标及判定标准 观察190 例顺利完成患者检查与手术时间、疼痛评分、术中及术后确诊情况、术后及随访情况。

1.3.1 平均用时 从镜体置入阴道计为手术开始,确定检查或者手术结束且镜体自阴道取出计为手术结束。

1.3.2 疼痛评分 对于190 例未实施麻醉和镇痛辅助用药的患者,采用VAS 进行疼痛评分［8］。0 分表示无疼痛,1～3 分表示轻微疼痛,4～7 分表示中度疼痛,8～10 分代表难以忍受的剧烈疼痛,让患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置。

2 结果

2.1 检查与手术时间 单纯进行阴道内镜检查的患者20 例,平均用时(33.1±11.2)s。行阴道内镜检查+手术治疗的患者170 例,平均用时(385.2±24.5)s。其中,宫腔或/和宫颈粘连分离术平均耗时(456.2±13.2)s、宫腔或宫颈息肉切除术平均耗时(345.1±11.3)s、子宫内膜定位活检平均耗时(112.7±11.4)s,残留节育器取出平均耗时(124.3±15.4)s。

2.2 疼痛评分 VAS 评分0～3 分157 例(82.63%),VAS评分4～7 分33 例(17.37%),VAS 评分的中位数为3 分,平均VAS 评分(2.27±1.31)分。

2.3 术中、术后确诊情况 术中镜下诊断：宫颈轻度粘连11 例,宫颈中度粘连7 例,宫腔轻度粘连20 例,宫腔中度粘连6 例,宫腔重度粘连2 例,其中宫腔粘连合并宫颈粘连10 例。子宫切口憩室9 例。5 例避孕环残留或嵌顿患者中,阴道内镜检查同时行残留节育器取出术,吉妮环4 例,T 形环臂铜粒残留1 例。子宫黏膜下肌瘤10 例,仅行阴道内镜检查。

术后病理诊断：子宫内膜息肉样增生22 例(包括2 例合并子宫切口憩室,3 例合并宫腔/宫颈粘连),子宫内膜增生不伴非典型增生51 例(包括2 例合并子宫切口憩室,2 例合并宫腔/宫颈粘连),子宫内膜非典型增生6 例。子宫内膜萎缩合并炎症4 例。单纯子宫内膜息肉45 例(包括1 例合并子宫切口憩室,6 例合并宫腔/宫颈粘连),子宫内膜息肉合并子宫内膜增生不伴非典型增生13 例,子宫内膜息肉合并子宫内膜非典型增生2 例,子宫内膜癌3 例。

2.4 随访情况 所有病例术后及随访过程中,无阴道异常分泌物、阴道异常出血、腹痛、发热等等不良反应出现。

3 讨论

3.1 阴道内镜优势分析 检查和手术成功患者的主观疼痛VAS 评分的中位数为3 分,由此可以看出,患者基本都能耐受操作中的疼痛感,在减少麻醉药物使用带来的麻醉风险之外,更多的是患者的依从性、接受度更好,操作医生的心理压力更小,医患可以在很愉悦轻松的状态下完成检查和手术。

宫颈组织非孕期呈闭合状态,质地坚韧,缺乏弹性。传统宫腔镜外鞘直径 5.5～6.0 mm,为了使镜体可以顺利的进入宫腔,术前需要对宫颈进行软化、松弛等预处理。宫颈预处理方式大多分为机械性和药物性两大类,不管哪种方式都可能增加患者的不适感和不良反应的发生。阴道内镜镜体直径小,不需要扩张宫颈口,因此无需进行术前宫颈预处理,从而减少了相关的操作风险和医疗费用,患者的依从性大大提高。Nappi C等［9］认为内镜外径减小1～2 mm,会使外鞘横断面减少50%～75%,内镜小型化这一发展促使宫腔镜手术作为门诊手术的接受度越来越高。对于术中宫颈置镜困难的患者,可于术中静脉注射间苯三酚,间苯三酚是一种平滑肌解痉药,但不具有抗胆碱作用。郝焰等［10］研究表明间苯三酚于宫腔镜术中应用,用药前后宫颈无阻力可通过的扩宫器号数有显著差异,具有较大的临床应用优势。

对于宫腔镜检查中需行手术操作的病例,可通过5Fr 操作孔置入半硬性手术器械,进行相应的手术操作。本研究中宫颈/宫腔粘连的分离术、子宫内膜息肉切除术、残留节育器取出术都能顺利进行,尤其对于患宫颈、宫腔粘连,有生育要求的年轻患者,冷刀对粘连进行分离优势尤其明显,一方面刀头小,对于不规则粘连操作更加精准,另一方面,没有热能器械的参与,不会对病灶以及周围组织造成热辐射副损伤,能更好的保护子宫内膜。由于阴道内镜不使用阴道窥器,镜体可灵活旋转和移动,给手术操作创造了很多便利,医生操作方便,患者获益更多,依从性更好,从而达到即诊即治的目的,使得非接触宫腔镜技术得到良好的发展和推广［11］。

3.2 非接触宫腔镜技术影响因素分析 211 例患者中,成功患者190 例,失败患者21 例,成功率为90.05%。相较李奇迅等［8］报道成功率72.82%升高,但与Nappi C等［9］报道成功率 83%～98%数据相近。分析可能本次研究病例大多为育龄期妇女,而且大多有阴道分娩史,宫颈口相对比较松弛,同时本次研究所有病例均由受过宫腔镜专业培训,且宫腔镜工作经验达5 年以上的高年资医生操作有关。术者的操作熟练程度是影响阴道内镜成功的关键因素［12］。

单纯阴道内镜检查时间控制在25～45 s,在进行阴道内镜检查+手术治疗的170 例患者中,宫腔或(和)宫颈粘连分离术平均耗时最长、宫腔或宫颈息肉切除术、子宫内膜定位活检、残留节育器取出术等手术耗时相对较短,但均控制在10 min 之内,有效地预防了经尿道前列腺电切术(TURP)综合征的发生。

阴道内镜没有窥器束缚,镜体可灵活移动旋转,对于子宫位置偏曲的患者更为方便操作［13］。但对于极度前倾前屈或后倾后屈的子宫,需使用宫颈钳对宫颈进行水平牵拉,牵拉宫颈可能会引起患者的不适感、疼痛感,因而需要麻醉或镇痛来减缓患者的疼痛症状。

由于阴道内镜镜体直径小,对于宫颈口非常松弛的患者,宫腔持续灌流压力不能保持稳定,给宫腔镜检查及手术带来极大的不便,仅用手指夹闭小阴唇仍不能保持宫腔压力,此时,需要用宫颈钳夹住宫颈前后唇,以减少膨宫液外流,此时患者感疼痛不适可给予麻醉或镇痛干预。

对于宫颈萎缩、宫颈口严重粘连的病例,阻碍宫腔镜进入宫颈外口。此时,需在超声引导下用宫腔探针进行宫颈管及宫腔方向的探查,进行扩张分离后,再次置镜进行相关检查和手术［14］。

综上所述,严格掌握阴道内镜检查和手术指征,始终秉持非接触理念,充分发挥这种无创门诊宫腔镜诊疗技术的优势,有效地降低患者的痛苦,提高患者的满意度和依从性,扩大非接触宫腔镜技术诊疗疾病谱,提高门诊宫腔镜工作效率,从而进一步提高医生的诊疗水平,为临床工作提供可靠的帮助。同时,从目前的运用来看,其对设备的要求不高,适合在基层医院进行推广,应用前景良好。