中药外用治疗肛肠病术后疼痛和水肿的研究进展

柴仲秋 韩云雨 庞晓晨 周 冰▲

1.天津市滨海新区中医医院肛肠科，天津 300451；2.天津中医药大学研究生院，天津 301608；3.天津市滨海新区中医医院科教科，天津 300451

目前肛肠病的治疗手段仍以手术治疗为主，肛门部位特殊的解剖位置决定其神经分布丰富，对外部刺激较为敏感，而手术造成肛门部组织和神经受损，产生复杂的疼痛发生机制，使疼痛成为肛肠病术后常见并发症[1-2]。术前炎症、术中因素、术后感染、便秘等多方面因素导致肛门局部血液循环障碍、淋巴回流受阻、组织液潴留而引发术后的急慢性水肿[3-4]，而水肿又可以进一步加重疼痛。目前西医对以上两种症状多为单一对症治疗，尚无即刻止痛同时又能消除水肿的治疗方法和药物[5]；中医的治疗优势在此情况下被广大临床医生挖掘。中医认为肛肠病以气血凝滞、湿热之邪下注为主要病机，而中药种类繁多，适应证广泛，很多中药具有活血化瘀止痛、清热燥湿消肿的功效，中药外治法因其作用直接、毒副作用小、安全、便捷等特点，广泛用于肛肠病术后疼痛和水肿的并发症的治疗上。

1 中医病因病机的认识

中医的肛肠病学历史悠久，早在殷商时期就有记载，经过数千年的发展，已经形成了独特的理论体系和治疗手段。中医认为肛肠病以脏腑本虚，功能失常为内因；饮食不节，风、湿、燥、热为主要致病因素，导致经络阻塞、气血凝滞、湿热之邪下注[6]。其术后的疼痛和水肿主要为金刃所伤、经脉受损、气血湿热留滞所致。《内经》云：“气伤痛，形伤肿，故先痛而后肿者，气伤形也；先肿而后痛者，形伤气也”。

2 中药外治法理论基础及作用机制

中医外治法与内治法均以中医基本理论为指导，以阴阳五行、脏腑经络学说为理论基础。《理瀹骈文》清朝吴师机说：“治虽在外，无殊治内也”。“外治之理，即内治之理；外治之药，亦即内治之药，所异者法耳”。中药外治的发展从古至今，经历了萌芽、理论形成、快速发展和完善成熟等多个时期[7]，有着不可替代的临床疗效和独特的治疗优势。目前中药外治的作用机制尚无明确定论，普遍认为有中医理论的经络传导机制和皮肤、黏膜吸收机制[8]。药物通过穴位、经络进入人体，借由经络的运行气血、抗御病邪和传导感应等作用发挥药效[9]。外用中药在水合作用、药物本身的活性成分和透皮促进剂等作用下，被皮肤的毛细血管网吸收，进入血液循环，达到有效血药浓度，产生透皮吸收机制[10]。近年来“神经-内分泌-免疫网络”系统的基础研究倍受重视，人体是一个统一的整体，通过神经、内分泌、免疫网络的整合，协调有序的调控机体的功能，使机体对内外环境的刺激产生统一的适应性反应，宋亚刚等[8]通过大量的文献报道，从中药外治的临床应用、用药特点和适应病症等方面分析，得出最新推测“神经-内分泌-免疫网络”系统很可能是中药外治的主要作用机制之一，该系统对机体的调控作用靠物质和精神两方面因素实现，笔者认为该理论与中医“形与神共”的理论基础相契合。

3 中药的外用方式

3.1 中药熏洗

肛肠病术后熏洗治疗使中药借助热力直接作用于手术创面，通过疏通腠理，促进创面的气血经脉运行而加快血液循环，达到调和气血、消肿止痛的目的，同时还可清洁创面、保持肛周卫生[11]。有研究表明[12-13]，对比高锰酸钾坐浴治疗，中药熏洗治疗在混合痔术后肛缘水肿、减轻疼痛、促进创面愈合等方面均能得到满意疗效。谢昌营等[14]选取100例肛瘘术后患者随机分成肛门洗剂组和高锰酸钾坐浴组各50例，连续熏洗14 d，比较两组创面面积、愈合时间、疼痛、水肿及创面渗出症状评分，结果显示肛门洗剂组明显优于高锰酸钾坐浴组（P＜0.05）。曾华等[15]采用中药粉剂（五倍子30 g，苦参 30 g，地肤子 30 g，艾叶 10 g，荆芥 15 g，薄荷30 g，花椒15 g）熏洗坐浴治疗混合痔、肛瘘、肛裂、肛周脓肿术后并发症，结果显示与高锰酸钾坐浴治疗比较，中药熏洗治疗的患者排便后疼痛缓解时间、创缘水肿评分和创面缩小率差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。

3.2 中药熏洗联合其他外治法

马丽娟等[16]通过Meta分析得出结论，针灸联合中药熏洗能有效改善肛肠病术后疼痛程度及降低其他术后并发症的发生，针刺的穴位多选取足太阳膀胱经的次髎、会阳、承山等，因其别行经脉络于肛，故肛肠疾病针刺治疗取该经腧穴；或针刺肛肠疾病特效穴—痔疮穴，或近取长强穴以加强治疗作用。此外，中药熏洗联合耳穴贴压[17]、微波[18]、穴位艾灸[19]、中药内服[20]治疗肛肠术后疼痛、水肿、促进创面愈合及尿留等并发症，均能收到很好的临床疗效，提高患者的生活质量。

以上文献研究可见，无论是单一的中药熏洗还是配合其他治疗方法，均被广大医患所接受认可，普及性较高。

3.3 膏剂外涂

肛肠病术后涂抹中药软膏，并予无菌纱布覆盖，能使药物保留时间更长，有效防止创面摩擦，从而减轻疼痛，促进伤口愈合。冯桂成等[21]将62例混合痔术后患者随机分成治疗组和对照组，治疗组肛纳医用冰垫5 min，2次/d，外敷自制金黄膏（如意金黄散加冰片，蜂蜜调制而成）6 h，2次/d，对照组肛纳吲哚美辛栓一粒，外敷无菌氯化钠纱布，2次/d，连续治疗7 d后，观察两组水肿及疼痛评分情况，差异均有统计学意义（P＜0.01）。肖永刚等[22]应用复方四黄膏外敷治疗肛瘘术后疼痛、魏照洲等[23]用银冰愈痔膏换药联合复方黄藤洗液坐浴熏洗治疗混合痔术后肛门疼痛、水肿、便血等并发症，均有良好的临床效果。

3.4 散剂外敷

石丽等[24]将复杂性肛瘘术后患者60例随机分成治疗组和对照组各30例，术后第2天，对照组采用垫棉法换药，治疗组将月白散粉（主要成分：硼砂，煅石膏，冰片）敷盖创面后再予垫棉法换药处理，2次/d，连续14 d，对比两组创面疼痛评分、观察创面渗血情况及愈合时间，结果发现月白散结合垫棉法能够有效促进创面愈合，减轻疼痛。李梅琴[25]应用锡类散联合龙珠软膏换药，对比单纯应用龙珠软膏换药，观察治疗慢性肛裂切扩术后的近远期疗效及对疼痛的影响，结果发现锡类散联合龙珠软膏对慢性肛裂切扩术的创面愈合、减轻疼痛两方面近期疗效显著，远期疗效两者无差异。

3.5 栓剂纳入

用于肛肠病术后的栓剂多为成品中药，如普济痔疮栓、麝香痔疮栓，且多联合其他治疗方法，治疗混合痔术后疼痛、水肿和促进创面愈合等并发症有良好效果[26]。研究发现[27]，普济痔疮栓对比肛泰栓，在治疗混合痔术后疼痛、水肿、出血等并发症上，临床疗效更为显著。

综上临床报道发现，熏洗剂、软膏剂、散剂和栓剂四种剂型相比较，熏洗剂临床应用最多，处方用药更为灵活多样，存在很多经验方。而膏剂、散剂和栓剂多为传统药方或将传统药方改良而成，中药药味选择和配伍上较为单一。

4 代表药物的功效

中医认为该病病机为经络受阻，气滞血瘀，湿热下注，加之术后的金刃所伤，故无论以上何种剂型，选择的中药多具有清热燥湿解毒，活血消肿止痛的功效，主要代表药物如大黄、黄柏、苦参、白芷、乳香、没药、冰片等[28]。大黄、黄柏、苦参均可清热燥湿，解毒消肿，既对应肛肠病湿热下注之病机，又可消除手术所造成的水肿。现代药理研究表明[29]，大黄有明显的抗炎杀菌的作用，而炮制后的大黄活血止血作用明显增强，白芷除湿力虽不如以上三味药，但有很好的消肿排脓之功，实验研究表明[30]，白芷有明确的抗炎镇痛的效果。乳香、没药二者常配对使用，临床上广泛用于心脑血管疾病和跌打损伤、湿疹、寒湿痹证等关节炎的治疗上[31]，具有活血调气止痛、消肿生肌的功效，既对应肛肠病经络受阻、气滞血瘀之病机，又可缓解术后疼痛，促进创面愈合。冰片外用有很好的解热镇痛、去腐生肌的作用[32]。此外燥湿收敛类的五倍子、白矾，清热解毒类的紫草，活血化瘀类的红花等也为肛肠病术后常用中药。

5 实验研究

此类外用中药以临床研究居多，基础实验研究较少，基础实验研究方向主要包括抑菌、杀菌效果、对机体炎症细胞的影响和抗炎、镇痛等药效学评价等，用以上生物化学指标来验证其缓解疼痛、消除水肿和促进创面愈合的临床效果。现代药理研究表明很多中药具有明显的抑菌、抗炎、抗病毒、镇痛等作用[33]。王海丹等[34]采用肉汤稀释法测定痔瘘熏洗浸膏粉对金黄色葡萄球菌、粪肠球菌等8种痔疮感染的主要致病菌的最低抑菌浓度（MIC）和最低杀菌浓度（MBC），并通过局部抗感染实验发现，痔瘘熏洗浸膏粉有很好的抑菌和杀菌作用。机体受到创伤后引起应激反应，释放炎性细胞因子，传递疼痛信号。有研究表明[35]，中药湿热熏蒸能够显著降低大鼠肛肠病术后疼痛模型血清中的促炎性细胞因子-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-α）的含量，显著提升抗炎性细胞因子-10（IL-10）的含量而产生减轻术后疼痛的作用。干扰素在创口修复过程中能够抑制新生肉芽组织生长，延缓创面愈合，袁恩等[36]发现仙方活命饮熏洗坐浴，7 d后能显著降低混合痔术后患者血清白细胞介素-6（IL-6）和γ-干扰素（IFN-γ）水平。动物实验抗炎镇痛的药效学研究[37]表明，应用于肛瘘术后熏洗治疗的坐浴一号洗液，能明显抑制二甲苯致小鼠耳廓的肿胀度，减少醋酸所致小鼠疼痛的扭体次数。

6 小结

中药外治疗法，直接作用于治疗部位，不经肝脏代谢，吸收快，禁忌证少，副作用低，药物选择多样灵活，适应证广泛，还可结合中医辨证实现个体化的针对性治疗。无论是熏洗剂、软膏剂还是栓剂、散剂，对于治疗肛肠病术后的疼痛和水肿等并发症均能有良好效果。但在肛门术后严重水肿和剧烈疼痛时期，将栓剂纳入肛门会增加肛门局部的刺激，患者接受度较低，而散剂存在制作工艺繁琐，用药选择的种类受限或在术后创面上直接涂敷中药散有一定的皮肤、黏膜的刺激性等问题，导致临床应用较少。在临床使用过程中，熏洗剂的治疗最为多见，但存在药物利用度较低，携带不方便，不易保存的缺点，与之相比软膏剂用量少，药物浓度较高，可以精准的涂布于治疗部位且能持续发挥药效，操作简单便捷，剂型稳定，容易保存和携带，软膏剂的剂型特点，能在保持药物疗效的基础上很好的弥补熏洗剂的如上不足，唯独缺少熏洗疗法的温热作用。近年来随着中药新药的广泛开发应用，在保证临床药效的基础上，熏洗剂向软膏剂的剂型改良成为研究热点，而承载膏剂的基质种类多样，因此软膏剂的透皮吸收率、皮肤刺激性、载药量等因素使得软膏剂的基质选择有待进一步研究。相较于熏洗剂，新型软膏剂缺少长期的临床观察，疗效评估及基础实验的数据支持，因此进一步的临床大样本的病例观察，疗效指标的统一，动物实验研究或将成为研究重点。