连续性血液净化与机械通气联合治疗顽固性心力衰竭合并呼吸衰竭对患者血流动力学及心功能指标的影响

任万强 李雅彬

1.湖北省襄阳市中医医院重症医学科，湖北襄阳 441000；2.湖北省襄阳市中医医院感控办，湖北襄阳 441000

心力衰竭是临床上较常出现的内科危重症，具有较高的致残与死亡率[1]。心力衰竭是心脏病的终末阶段，而顽固性心力衰竭又属于心力衰竭中的终末阶段[2]。顽固性心力衰竭并呼吸衰竭患者病情较为严重，其致死致残率更加突出，因此，需给予其正确的诊断与合适的治疗方式。有研究指出，顽固性心理衰竭患者通过常规治疗后，并不能获得明显的临床效果[3]。近几年机械通气与CRRT治疗方案已成为目前救治顽固性心力衰竭患者最有效的方式[4]。机械通气能根据患者具体病情，及时改善其呼吸功能；CRRT可对肾小球滤过作用进行模拟，其分子清除率较常规血液透析更高[5]。CRRT治疗可将患者体内多余容量负荷与炎症介质清除，且无明显的血压波点、无绝对禁忌证，并对血流动力学的影响较小[6]。本研究主要探讨顽固性心力衰竭患者并呼吸衰竭患者临床治疗中选用CRRT联合机械通气方案的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月至2020年5月本院救治的顽固性心力衰竭并呼吸衰竭患者80例作为研究对象，按随机数字表法分为对照组及观察组，每组各40例。其中对照组男25例，女15例；年龄50～80岁，平均（75.7±14.7）岁；病程4.1～16.2年，平均（11.2±2.7）年。观察组男24例，女16例；年龄51～79岁，平均（75.2±14.4）岁；病程4.4～16.8年，平均（12.1±2.2）年。两组患者性别、年龄等人口统计学资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核并获得批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合顽固性心力衰竭和呼吸衰竭标准临床诊断标准[7]；②入院接受CRRT联合机械通气治疗时间低于72 h；③签署相关知情文件。排除标准：①伴有恶性肿瘤者；②存在重要脏器（心肝肾等）严重功能不全者；③留置深静脉禁忌证者；④存在神经系统疾病、认知障碍、精神性疾病，治疗依从性差；⑤静脉血栓者；⑥正接受免疫治疗者。

1.3 方法

对照组给予常规治疗，即机械通气、抗感染、强心剂等治疗。观察组患者给予CRRT联合机械通气治疗：进入ICU 后，即给予抗心力衰竭药物，并即刻建立人工气道，给予机械通气；使用DragerEvita 2dura 呼吸机（德尔格公司，国械注进 20173546064）进行 A/C 或者 SIMV+PS 通气治疗；潮气量介于8～10 ml/kg，呼吸频率控制在 12～ 16次 /min，PEEP为 5～ 10 mbar，吸 入氧浓度介于40%～60%，并结合患者进行相应调整；同时采用Aquarius血液净化治疗仪（百特公司，GE-F082-00）对患者进行CRRT治疗，使用型号HF1200的Renaflo Ⅱ血液滤过器（贝而克合翔医疗设备上海有限公司，国械注进20153452096）进行连续性静脉-静脉血液滤过（continuous venovenoushemofiltration，CVVH），并以患者情况为依据对电解质进行调整；置换液与血流速度依次为1.5～2 L/h、160～200 ml/min；结合患者活动性出血情况对肝素剂量进行相应的调整，并以患者基础血压水平与循环情况为依据实施脱水治疗，速度控制在50～300 ml/h。

1.4 观察指标

①血流动力学。对比两组治疗前后的心率（heart rate， HR），平均动脉压（mean arterial pressure，MAP），血乳酸（ lactate，Lac）及中心静脉压（central venous pressure，CVP）；其正常值依次为 60～ 100次 /min、70 ～ 105 mmHg、0.4 ～ 1.8 mmol/L、4.4 ～ 8.8 mmHg。②心功能。观察两组治疗前后的左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），左室收缩末内径（left ventricular end-systolic diameter，LVESd），左室舒张末内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDd）及心输出量（cardiac output，CO）；正常值依次为 50% ～ 70%、（33±5）mm、（47±4）mm（高限 M51 mm，F48 mms）、3.5～ 8 L/min。③生化指标。观察患者治疗前后的氧合指数（PaO2/ FiO2）、氨基末端B型脑钠肽前体（NT-pro- BNP）及C反应蛋白（CRP）；其正常值依次为400～500 mmHg、＜ 125 pg/ml、＜ 2.87 mg/L。

1.5 统计学方法

通过SPSS 22.0软件完成数据统计学分析，计数数据描述形式为百分率，行χ2检验；计量数据描述形式为（），比较行t检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血流动力学指标水平比较

两组患者治疗前血流动力学相关指标水平相较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组患者HR、MAP、Lac以及CVP等指标水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后血流动力学指标水平比较（）

表1 两组患者治疗前后血流动力学指标水平比较（）

注：与治疗前比较，*P＜0.05

组别 n HR（次/min） MAP（mmHg） Lac（mmol/L） CVP（mmHg）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 40135.04±10.21 96.11±10.14* 98.20±5.35 81.01±2.17* 4.85±1.13 3.38±0.34* 18.70±3.21 13.35±3.41*观察组 40135.06±11.18 85.10±10.23* 98.22±5.30 76.02±2.10* 4.82±1.24 1.37±0.10* 18.68±3.30 9.58±3.37*t值 0.008 4.834 0.016 10.451 0.113 35.869 0.027 4.973 P值 0.993 0.000 0.986 0.000 0.910 0.000 0.978 0.000

2.2 两组患者治疗前后心功能指标水平比较

两组患者治疗前的心功能相关指标水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组患者LVEF、LVESd、LVEDd及CO等指标水平均显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后心功能指标水平比较（）

表2 两组患者治疗前后心功能指标水平比较（）

注：与治疗前比较，*P＜0.05

组别 n LVEF（%） LVESd（mm） LVEDd（mm） CO（L/min）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 40 41.15±2.15 49.11±1.59* 50.16±2.65 47.01±2.68* 67.41±1.19 60.38±1.32* 2.92±0.16 4.35±0.85*观察组 40 41.16±2.13 55.26±1.23* 50.18±2.32 41.86±2.36* 67.39±1.28 58.31±1.39* 2.94±0.31 5.79±0.31*t值 0.020 19.349 0.035 9.121 0.072 6.829 0.362 10.065 P值 0.983 0.000 0.971 0.000 0.942 0.000 0.717 0.000

2.3 两组治疗前后生化指标标水平比较

两组患者治疗前的生化指标水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组患者PaO2/ FiO2水平高于对照组，NT-pro-BNP以及CRP水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表 3。

表3 两组治疗前后生化指标标水平比较（）

表3 两组治疗前后生化指标标水平比较（）

注：与治疗前比较，*P＜0.05

组别 n PaO2/ FiO2（mmHg） NT-pro-BNP（pg/mL） CRP（mg/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 40 155.08±10.69 288.56±5.98* 2092.15±10.31 874.01±3.59* 189.45±10.18 100.85±5.95*观察组 40 155.09±10.56 304.59±5.78* 2092.18±11.36 561.56±3.98* 189.39±10.25 69.58±5.89*t值 0.004 12.190 0.012 368.683 0.026 23.621 P值 0.996 0.000 0.990 0.000 0.979 0.000

3 讨论

心力衰竭是指临床上由于急性心脏病所致的心排血量骤降，导致患者组织器官灌注不足与急性瘀血的综合征，是一种持续发展的疾病[8]。顽固性心力衰竭患者通常会由于下降的心输出量与肺部淤血等，发生众多换气功能障碍，进而引发呼吸衰竭[9]。曾有研究指出，顽固性心力衰竭患者的1年死亡率可高达50%以上[10]。该患者救治的关键是给予其及时准确的治疗方式。有研究指出，顽固性心力衰竭患者对基础治疗的敏感性较弱，临床治疗效果较差[11]。

机械通气治疗目的在于改善患者换气功能，减缓心功能恶化，改善患者心脏前后负荷，提升心搏出量，强化心肌功能。本研究结果显示，观察组血流动力学、心功能、生化指标等均显著优于对照组（P＜0.05），说明顽固性心力衰竭并呼吸衰竭临床治疗中选用机械通气联合CRRT治疗，可获得显著的疗效，其原因可能是：机械通气的作用机制是降低左室跨壁压、心脏后负荷以及心肌氧耗，加大心输出量与肺泡压力，降低肺泡毛细血管渗出与氧气交换弥散距离，缓解肺间质水肿现象。机械通气可减少呼吸肌做功，改善呼吸肌疲劳，提升患者氧浓度的吸入量；同时还对通气血流比具有明显的改善效果，促使回心血量下降，从而缓解心脏负荷，显著改善心功能。有研究指出，机械通气与综合药物治疗联合可从整体上调节疾病，改善患者血气指标，并还可在短时间内改善患者重症心力衰竭症状，降低氧气严重消耗的发生率[12]。还有研究指出，CRRT可将患者体内多余的钠和水进行清除，从而降低患者心脏前的负荷，改善其心功能[13]。CRRT使用的是低阻力与高效能滤过器，体内血流速度较小，清除水分与溶质的速度较慢，因此，对患者机体细胞外液中钠浓度的影响较小，并可纠正电解质紊乱，缓解肾间质水肿，恢复肾小管对利尿剂的反应，提升血管内胶体渗透浓度，从而有效改善患者氧合与心功能指标水平。针对血流动力学不够稳定的患者，因CRRT对血液动力学的影响度较小，因此，其应用于该种患者的治疗中，安全性较高。CRP是敏感的炎症与组织损伤标志物，其与心力衰竭程度存在紧密关联[14]。CRP指标水平上升，会导致患者左心室重构、心肌β受体失去匹配等，从而引发收缩功能障碍。而CRRT对心血管活性中分子炎症介质与心脏抑制因子具有有效的清除效果，因此，可有效改善患者心功能指标水平，并能将患者体内的炎症介质清除。NT-pro BNP是心脏负荷情况的反映，NT-pro BNP水平的升高对顽固性心力衰竭患者的死亡率具有较高的预测价值[15]。

作为一种常用的临床治疗手段，CRRT 技术同时也是一把双刃剑，CRRT 技术对患者相关指标虽具有一定的改善作用，但临床医师在实施 CRRT治疗过程中仍应选择合理的透析方式、透析时机及透析剂量等，并对患者进行个体化治疗，合理应用，才可达到理想的疗效。

综上所述，机械通气与 CRRT 联合应用于顽固性心力衰竭并呼吸衰竭患者的临床治疗中，可有效改善患者血流动力学与心功能等指标水平，有助于提升治疗效果。