急性胃肠损伤分级诊治策略在机械通气合并腹胀患者营养支持中的应用及预后分析

陈妙莲 刘惠娇 阮宗发 毛凯红 李建伟

广东省中山市人民医院重症医学科，广东中山 528400

机械通气（mechanical ventilation，MV）患者合并腹胀可加重患者限制性通气功能障碍，影响肠内营养计划的实施，延长机械通气时间[1]。机械通气相关性腹胀主要表现为腹部膨隆、腹壁张力增高，叩诊鼓音，肠蠕动减弱和（或）消失，当肠道积气明显，可使膈肌上抬，导致呼吸急促费力[2]。2012年欧洲危重病学会将重症患者胃肠道功能障碍定义为急性胃肠损伤（acute gastrointestinal ingury，AGI），并对AGI严重程度进行分级及相应治疗提出推荐意见[3-4]。本研究旨在探讨AGI分级诊治策略对机械通气合并腹胀患者营养支持中的作用及预后分析，为临床规范MV合并腹胀患者的营养支持策略提供参考意见。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用前瞻性研究方法，选择2020年1—6月中山市人民医院重症医学科收治的机械通气患者90例。纳入标准：机械通气24 h后进行腹胀评估，轻度：主诉腹胀，体检可见上腹部饱满；重度：主诉腹胀难忍，体检可见上腹部膨隆，患者呼吸加快，甚至出现人机不协调。间接测腹压法：患者排空膀胱后，插入导尿管并注入无菌生理盐水50～100 ml，把导尿管与注满生理盐水的测压管相连，耻骨联合处为调零点，测量水柱高度即为腹内压，＞20 cmH2O即为腹胀。排除标准：年龄＜18岁，体检腹软，肠鸣音正常。最终入选AGI患者90例，依据是否应用AGI分级诊治策略指导营养支持方案实施而分为AGI分级诊治组46例，对照组44例。两组患者在性别、年龄、入室急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation，ApacheⅡ评分）、前白蛋白水平、淋巴细胞绝对值水平、机械通气原因构成比方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 AGI分级诊治组与对照组一般资料比较（）

表1 AGI分级诊治组与对照组一般资料比较（）

组别 n 性别（男/女） 年龄（岁） 入室时ApacheⅡ评分（分） 前白蛋白（g/L） 淋巴细胞绝对值（×109/L）AGI分级诊治组 46 25/21 61.6±11.1 19.04±3.59 131.43±28.24 0.76±0.22对照组 44 23/21 61.4±12.2 18.19±3.76 135.73±27.72 0.77±0.23 χ2/t值 0.039 0.332 0.002 0.012 0.383 P值 0.844 0.567 0.964 0.913 0.539组别 n 机械通气原因[n（%）]重症肺炎 慢性阻塞性肺疾病急性加重 重症急性胰腺炎 脑血管意外 急性左心衰竭 多发伤 晚期肿瘤AGI分级诊治组 46 16（34.8） 14（30.4） 6（13.0） 5（10.9） 4（8.7） 0（0.0） 1（2.2）对照组 44 15（34.1） 12（27.3） 6（13.7） 5（11.4） 4（9.1） 1（2.3） 1（2.3）χ2/t值 0.005 0.109 0.007 0.006 0.004 1.034 0.001 P值 0.945 0.742 0.934 0.941 0.9478 0.307 0.975

1.2 方法

对纳入研究的两组患者按照中华医学会重症医学分会《机械通气与脱机指南》进行通气和撤机管理[5]，原发病治疗及脏器功能支持等综合治疗。在营养支持治疗方面：（1）AGI分级诊治组：根据AGI治疗程序对患者进行干预。①AGIⅠ级：MV患者血流动力学稳定，有腹胀，肠鸣音减弱。处理意见：MV 24～48 h后尽早肠内营养，开始给予最小剂量肠内营养（enteral nutrition，EN）（20 ml/h，百普力，纽迪希亚制药，国药准字H20010285，500 ml/瓶）。② AGIⅡ级：腹腔内高压（Intra -abdominal hypertension，IAH）Ⅰ级（腹腔内压力intra-abdominal pressure，IAP 12 ～ 15 mmHg）。处理意见：给予胃肠动力药，治疗腹内高压，继续维持EN最小剂量。胃轻瘫患者考虑幽门后喂养。如果AGIⅡ级情况改善，继续增加EN。③AGIⅢ级：IAP 15～20 mmHg。处理意见：寻找有无腹部病因，给予胃肠动力药，早期停用导致肠麻痹药物。尝试最小剂量EN，并考虑联合肠外营 养（parenteral nutrition，PN）（入 ICU ＞ 7 d）。④AGIⅣ级：AGI进展至多器官功能障碍和休克进行性恶化。处理意见：保守治疗无效，需急诊剖腹手术或其他急救处理，停止EN，考虑PN（入ICU＞7 d）。⑤每日评估AGI分级，计算每日营养需要量，使营养热量目标达到目标需要量[30 kcal/（kg·d）]。（2）对照组：临床医生根据经验（通常在患者腹胀减轻，有排气排便，肠鸣音恢复）时给予肠内营养EN，不能实施EN或EN不达标时给予肠外营养PN。

本研究符合医学伦理学标准，并经医院医学伦理委员会批准，所有治疗和检测方法均经过患者或家属的知情同意。

1.3 观察指标

（1）两组D1肠内营养喂养率，D7肠内营养摄入量及达标率。两组D7前白蛋白水平、淋巴细胞绝对值。（2）两组机械通气时间、ICU停留时间。（3）两组继发感染（肺部感染、导管相关性感染）、腹泻、消化道出血等发生率。

1.4 统计学分析

应用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料采用（）表示，采用t检验，计数资料以百分数表示，采用χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组D1肠内营养喂养率、D7肠内营养摄入量及达标率、D7前白蛋白水平、D7淋巴细胞绝对值比较

AGI分级诊治组D1肠内营养喂养率明显高于对照组（P＜0.05）,D7肠内营养摄入量AGI组明显高于对照组（P＜0.05），D7肠内营养摄入量达标率AGI组明显高于对照组（P＜0.001）。D7前白蛋白水平AGI组明显高于对照组（P＜0.05），淋巴细胞绝对值AGI组明显高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床指标比较

2.2 两组机械通气时间、ICU停留时间比较

AGI分级诊治组机械通气时间明显短于对照组（P＜0.05），但在ICU停留时间上两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组机械通气时间、ICU停留时间比较（，d）

表3 两组机械通气时间、ICU停留时间比较（，d）

组别 n 机械通气时间 ICU停留时间AGI分级诊治组 46 7.61±3.25 10.61±3.88对照组 44 12.73±4.98 15.19±5.08 t值 8.924 3.330 P值 0.004 0.074

2.3 两组ICU治疗期间并发症发生率比较

AGI分级诊治组中有3例合并继发感染（包括肺部感染、导管相关性感染），1例合并腹泻，对照组中有9例合并继续感染，2例合并腹泻。两组均未观察到有病例发生消化道出血。AGI分级诊治组在继发感染发生率上显著低于对照组（P＜0.05），而在腹泻及消化道出血发生率上，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组在ICU治疗期间并发症发生情况比较

3 讨论

多项临床研究显示，50%的机械通气患者会出现不同程度的胃肠功能障碍，如腹胀表现为腹腔内压力升高[6]，而腹腔高压可导致气道内压力升高，患者肺总量及功能残气量下降，引发肺不张、肺顺应性下降，导致或加重限制性通气功能障碍，成为此类患者撤机困难及增加住院死亡率的独立危险因素[7]。约半数以上机械通气合并腹胀患者由于胃排空延迟、肠鸣音减弱，而出现肠内营养不耐受或无法早期开展肠内营养，而肠内营养支持的不充分，可直接导致机械通气患者出现获得性肌肉无力[8]。因此，ICU中机械通气合并腹胀患者的营养支持越来越受到临床医师的重视。但过去，对于此类患者许多临床医生由于担心过早给予肠内营养，会加重患者胃肠道负担，从而选择推迟肠内营养或早期选择静脉营养（EN）。鉴于以上背景，2012年ESICM提出AGI的概念和诊治流程。根据AGI严重程度分为Ⅰ～Ⅳ级并针对不同级别推荐一系列治疗意见，其重要意义在于规范危重患者合并AGI时的营养支持治疗。本研究探讨AGI分级诊治策略是否能给机械通气合并腹胀患者带来获益。结果显示，机械通气后D1肠内营养喂养率，AGI分级诊治组明显高于对照组。AGI分级诊治策略中对于AGIⅠ～Ⅲ级患者处理意见中指出，在积极处理腹腔内高压的同时，机械通气24～48 h给予最小剂量EN。我科的处理是针对腹腔内高压，尽早停用导致胃肠功能麻痹药物，如停用芬太尼、吗啡等影响肠蠕动的药物，改用其他对胃肠动力影响小的药物镇痛镇静，使用莫沙必利、维生素B1肌注或中药灌肠等促进肠蠕动药物，尽量提高血白蛋白水平减少肠道黏膜水肿等方法处理腹胀，并早期给予最小剂量EN，而目前已有多项研究证实早期开展肠内营养可以早期利用肠道，减少肠道黏膜绒毛萎缩，改善肠道血运，减少肠道菌群移位，从而减少继发性肠源性感染的发生率[9-10]。而本研究在AGIⅠ～Ⅲ级患者中进行肠内营养并未增加患者腹围及腹腔内压力，表明在AGIⅠ～Ⅲ级患者中早期开展肠内营养对肠道功能是有保护作用的。

本研究结果显示，AGI分级诊治组早期开展肠内营养，并根据患者胃肠道耐受情况及腹腔内压力逐渐增量，AGI分级诊治组较对照组在机械通气D7营养达标率明显高于对照组，而反映患者近期营养状态的指标前白蛋白水平[11]，AGI分级诊治组明显高于对照组。高红梅等[12]亦在重症监护病房中运用AGI分级标准对存在胃肠障碍的患者进行分级并干预，发现Ⅰ～Ⅲ级组内血清前白蛋白水平均有升高趋势，提示在早期EN的给予下，AGIⅠ～Ⅲ级的营养状态是有较明显的改善的[13]。在间接反映机体细胞免疫水平的指标淋巴细胞绝对值上[14]，AGI分级诊治组亦明显高于对照组，由此提示AGI分级诊治策略对机械通气合并腹胀患者的营养支持更加合理有效，且可进一步改善患者的细胞免疫状态，从而对于原发感染的控制有利[15]。

此外，本研究中两组在机械通气时间上比较差异有统计学意义，AGI分级诊治组机械通气时间明显短于对照组，由此提示AGI分级诊治策略有利于机械通气合并腹胀患者早期脱离呼吸机。但两组在ICU停留时间上比较，差异无统计学意义（P＞0.05），推测原因可能与机械通气合并腹胀患者往往同时存在其他脏器功能不全，如急性肾损伤、急性肝功能不全或心功能不全，即使此类患者能早期撤机，但由于需要行连续性血液净化等治疗而长时间停留ICU。

从腹泻、消化道出血等胃肠道并发症的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示运用AGI分级诊治策略给予早期EN，及根据腹腔内压力情况逐步增加剂量，并未对患者胃肠道带来额外损伤，但在继发感染（肺部感染、导管相关性感染）的发生率上比较，差异有统计学意义（P＜0.05），AGI分级诊治组继发肺部感染、导管相关性感染发生率更低，这可能与AGI分级诊治组更多早期开展EN，推迟PN，减少静脉营养经深静脉导管输注相关。由于本研究样本量偏少，对终点观察指标ICU停留时间的评价可能存在偏倚，亦没有在继发感染相关危险因素方面进行深入探讨，今后有待进一步多中心大样本研究。

总之，AGI分级诊治策略可使机械通气合并腹胀患者在机械通气后更早开展EN，通过各种方法处理腹腔内高压，逐步增加EN到达目标喂养量，利于MV患者改善营养状况，提高细胞免疫功能，早期撤机，减少继发肺部感染、导管相关性感染发生率，为临床MV合并腹胀患者的营养支持提供参考依据。