国医大师许润三补肾调肝法治滑胎经验

谷 峥，郑志博，崔 彬，王 清

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院 药物临床试验研究中心，北京 100029）

中医学把连续发生3 次或以上的堕胎、小产称为“滑胎”，亦称“数堕胎”“屡孕屡堕”[1]，西医学称之为“复发性流产”。多数专家认为，连续发生2 次流产即应重视并开始评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近[2]。由于近年辅助生殖技术应用越来越广泛，所评估的2 次临床妊娠失败中还包括了体外受精后的生化妊娠，故将探讨范围扩大至反复妊娠丢失。因其病因未知且很少有循证的诊断和治疗方案[3]，成为现今生殖医学的一个难题。许润三教授注重调畅气机，加补中有活之品，自拟调冲方；孕后补肾养血，固冲安胎，用寿胎丸加味，临床疗效颇显。笔者有幸侍诊学习，收获颇丰，现将许教授的经验具体阐述如下。

1 孕前

1.1 补肾温阳，疏肝解郁

许教授在滑胎的病因上强调肾虚肝郁。肾主生殖，肾阳不足、肾气虚为受孕困难，胎元不固的根本。此外，患者因数次堕胎、小产而致病情志不舒，久则肝气郁结，以致冲任瘀阻而难成孕；又有《傅青主女科》中言“子病而母必有顾复之情，肝郁而肾不无缱绻之谊，肝气之或开或闭，即肾气之或去或留，相因而致”，肝气郁结导致肾气摄纳失职，肾失摄纳则容易胎元不固。因此从肾虚和肝郁2 个方面形成孕育困难及胎元不固的常见原因和病机。

根据以上病机，许教授常用自拟调冲方（菟丝子、紫河车、鹿茸、柴胡、当归、生白芍、羌活、鸡血藤、制香附、益母草）来温补肾阳，疏肝解郁。此方化裁于《傅青主女科》中疏肝补肾之定经汤，去山药、茯苓、荆芥穗，加温补肾阳之品，酌加鸡血藤等活血通脉。方中菟丝子、紫河车、鹿茸温肾阳、益肾精而养冲任，共为君药：菟丝子辛、甘，平，归肾、肝、脾经，既能温补肾阳，又能滋补阴血，《本草正义》言其“为养阴通络之上品，其味微苦……阴中有阳，守而能走，与其他滋阴诸药之偏于腻滞者绝异”；紫河车甘、咸，温，归心、肺、肾经，温肾补精，益气养血，兼可补阳，药力和缓。鹿茸甘、咸，温，入肾、肝经，善于补肾壮阳，生精益血，调摄冲任。柴胡、生白芍、当归调肝养血，共为臣药：柴胡苦、辛，微寒，入肝、胆经，疏肝解郁；白芍苦、酸、甘，微寒，入肝、脾经，柔肝止痛，养血敛阴；当归甘、辛，温，入肝、心、脾经，养血活血。君臣相合，疏肝肾之气，补肝肾之精，诸药相合，共奏调肝补肾、温补冲任之效。

1.2 注重通补，补而不滞

许教授认为，补益药物大多滋腻，易滞气血，应辅以行气活血之品，补中有通。故常选用辛散之羌活、养血活血之鸡血藤为佐药；制香附、益母草为使药：因督脉调节一身阳经气血，与脑、髓、肾、生殖的功能密切相关，羌活辛、苦，温，归膀胱、肾经，性善开泄，通督脉，疏通少阴肾经，激发肾中阳气，又上通于脑，有促排卵之效。制香附疏肝解郁，理气宽中；益母草活血调经，两药为许教授常用对药，理气与活血相配，避免大量补益药滋腻碍胃。亦可选用川芎、川续断等品：川芎通达气血，为“血中之气药”；川断补肝肾，调冲任又能通行血脉，活血而不动血，使补肾之品补而不滞。

另一方面，若因血瘀使冲任受阻而致数堕胎者，宜在活血化瘀药中应加补气扶正之品，使通中有补：如补气行滞之生黄芪，因气愈虚则血愈滞，攻伐过度则欲速不达。

1.3 调畅情志

“妇人百病，皆自心生”。针对当今社会女性生活压力大，精神易紧张的特点，许教授认为可加用西红花或月季花等调畅情志，加强疏肝解郁。西红花活血化瘀，解郁安神，《本草品汇精要》言其“主散瘀调血，宽胸膈，开胃进饮食，久服滋下元，悦颜色”；月季花温通行滞，有疏肝解郁、活血调经之功，用于肝失疏泄，经脉瘀阻所致经行不畅。

2 孕后补肾养血、固冲安胎

冲为血海，主一身之气血；任主胞胎，为阴脉之海，使所司精血津液充沛。肾为冲任之本、气血之根，肾虚则冲任不固，气血不得正常行其固护调养之功，无力护胎载胎，则致屡孕屡堕。

故孕后许教授以补肾养血、固冲安胎为法治疗，方用《医学衷中参西录》之寿胎丸加味，方中菟丝子平补阴阳，桑寄生、川断固冲任，阿胶补血止血。因脾为后天之本、气血生化之源，胞胎需气血营养，故在此基础上，加人山药、党参补脾益气，使全方补气生血，养胎固胎之功更胜；腹痛甚者可加芍药甘草汤缓急止痛，亦可根据病情酌加砂仁理气安胎，苎麻根清热止血安胎。另外需要注意的是，保胎治疗应超过以往堕胎、小产的孕周以巩固疗效。

3 验案举隅

患者女性，30 岁，2019年2月22月初诊。主诉：近2年反复流产2 次。病史：患者于2017年因孕8 周胚胎停止发育行清宫术，2018年9月孕11 周因胎停育清宫。既往月经规律，5/28～30d，量中、色红、无痛经，末次月经2019年2月4月。平素易腰酸、手脚凉，纳眠可，二便调，舌暗红、苔薄白、脉细。中医诊断：滑胎，肾虚肝郁证；西医诊断：反复妊娠丢失。治以补肾温阳、疏肝解郁，方用调冲方加减：山茱萸10g、紫河车10g、鹿茸片3g（另煎）、柴胡10g、当归10g、川芎10g、穿山甲9g、香附10g、益母草10g，水煎服，日1 剂，早晚分服。建议完善相关检查。

2019年3月8月二诊： 末次月经2019年3月4月，4d 干净、量偏少、色红、痛经（±）、腰酸、饮食二便可、多梦易醒。舌暗红、苔薄白、脉细。2019年3月6月查性激素均在正常范围。配偶精液常规A 级精子24.95%。诊断同前，上方加女贞子、 旱莲草各20g。此后以补肾调肝为基本治法，随证加减。

2019年4月26月： 末次月经2019年4月26月，量中、色红、痛经（+）、腰痛酸。纳食可、大便调、尿频、睡眠欠佳。舌淡红、苔薄白、脉细滑。方药：菟丝子50g、山茱萸10g、紫河车10g 鹿、茸片3g（另煎）、柴胡10g、当归20g、川芎15g、丹参30g、鸡血藤30g、穿山甲9g、月季花10g。服药3 个月余后试孕。

2019年9月6月：末次月经2019年7月21月，孕6周+6d。现腰酸、小腹坠胀、阴道偶有少量褐色分泌物、偶有恶心、气短。纳眠可、二便调、舌淡红、苔白、脉细。2019年8月27月查血T-βHCG 4765mIU/L；8月30月T-βHCG 12925.47mIU/L，PRO 35.729nmol/L；9月 6月 T -βHCG 45674.15mIU/L，PRO 31.104nmol/L。诊断为胎漏，治以补肾固冲，养血止痛：桑寄生10g、川断10g、菟丝子50g、阿胶10g（烊化）、白芍30g、生甘草20g、鹿茸腊片5g（另煎）、太子参15g、砂仁3g（后下）、仙鹤草30g、苎麻根10g。

2019年9月27月：腰酸、小腹胀气、恶心、气短、无腹痛及阴道出血。纳食可、多梦易醒、二便调、舌暗红、苔白腻、脉细滑。2019年9月16月B 超：子宫后位，宫体大小6.5cm×6.5cm×5.6cm。肌层回声不均，前壁可见低回声结节，直径约1.3cm。胎心搏动可见。诊治同前，方药：桑寄生10g、川断10g、菟丝子50g、当归6g、白芍10g、鹿茸腊片10g（另煎）、太子参15g、陈皮10g、竹茹10g、生姜3 片。患者服此方至孕12 周+，胎儿发育正常。2020年5月电话随访，足月顺产一子，母子体健。

按语：患者平素手脚凉、易腰酸，加之两次堕胎，情志抑郁，睡眠欠佳，辨为肾虚肝郁证。肾气不足，冲任失固，故而数堕胎。孕前以调冲方加减，补肾温阳、疏肝解郁以治其本； 又不忘注重气机，在补益药中加入行滞活血之品，其中，穿山甲入肝经，性善走窜，可引药入血，通达气血、畅行胞脉；同时以解郁安神、活血化瘀之月季花调畅情志。孕后患者胎动不安，脉细滑，为肾气不足所致，以寿胎丸为基础，补脾益肾以固冲安胎。其中鹿茸腊片为血肉有情之品，温补肾阳效果甚佳。加入陈皮、竹茹，可降冲逆之气，和胃止呕。此外，当归虽然有人提出其“走而不守”，孕期使用会增加出血量，但许教授结合多年临床经验，认为药物用量是关键，孕前调经用量在10g，养血行血、补而不滞；孕后阴道出血，用量在6g 却可养血止血，归其所归。