杨道文教授治疗过敏性鼻炎的临床经验

李 璐，田传玺，王雪茹，杨道文

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院 中医肺病一部，北京 100029）

过敏性鼻炎又称“变应性”鼻炎，是一种机体接触过敏原后产生的由IgE 介导的慢性炎性疾病，以鼻塞、鼻痒、喷嚏、清水样鼻涕为主要临床表现，常伴有眼痒、咽痒、皮疹、哮喘等症状。近年来，过敏性鼻炎发病率逐年上升，严重影响患者的生活质量。西医认为该病是一种鼻黏膜炎性疾病，主要通过抗组胺药物和糖皮质激素进行治疗，但远期效果不理想，且容易复发[1，2]。杨道文教授认为，该病属于中医“鼽嚏”范畴，发病在鼻，根源在肺，病机责之于肺脾气虚、风邪犯肺，采用益气疏风法治疗该病疗效显著，且复发率低。笔者跟师学习两年余，受益匪浅，现将杨教授治疗过敏性鼻炎的经验总结如下，以供参考。

1 病因病机认识

1.1 发病在鼻，根源在肺

《礼记·月令》曰：“季秋行下令，则其国大水，冬藏殃民，民多鼽嚏”。早在西周时期先民就认识到“鼽嚏”与自然环境和气候异常变化密切相关。杨师认为，该病诱因极广，接触过敏性物质、吸入异味、冷热交替、饮食不当、说话过多均可诱发，患者可无明显的“六淫”外感史，但兼具多种“六淫”外感表现。

《辨证录·咳嗽门》曰：“夫肺窍通于鼻，肺受风寒之邪，而鼻窍不通者，阻隔肺金之气也”。杨师认为，鼻为肺之窍，表现肺之候，过敏性鼻炎虽发病在鼻，但根源在肺，临床应从肺论治。

1.2 肺脾气虚，气不化津是其内伤基础

多数医家将“鼽嚏”的内伤基础归结为肺气亏虚[3，4]，杨师认为，除肺气不足外，脾气亏虚也是导致该病发生的重要因素。《灵枢·本神篇》曰：“肺藏气，气舍魄，肺气虚则鼻塞不利少气，实则喘喝胸盈仰息。”肺主气，司呼吸，肺气不足，气不化津，津液停于鼻部，阻塞鼻窍，则鼻塞流涕，嗅觉下降。肺主皮毛，肺气虚则腠理疏松，卫外失固，更易受到外邪侵袭。脾为生气之源，肺为主气之枢，肺五行属金，脾五行属土，脾为肺之母，脾、肺二脏气血相连，密不可分。饮食不节、情志不和、劳倦过度，均会导致脾气亏虚，运化无力，日久累及肺部，土不生金，肺脾两虚。

1.3 风邪犯肺，肺气失宣是其主要病机

风为六淫之首，杨师认为过敏性鼻炎的发病与风邪密切相关。“风为阳邪，其性开泄，易袭阳位”，五脏六腑中，肺脏位置最高，在位属阳。“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭”，鼻是沟通内外气体的门户，风邪侵袭肺部鼻窍首当其冲。风邪犯肺，肺气失宣，壅滞堵塞于鼻窍，则鼻窍不通；肺失清肃，津水内停于上焦，与寒邪搏结，则鼻流清涕；风盛则痒，故存在鼻痒、咽痒、皮肤瘙痒等症状；风邪善行而数变，故除鼻部症状外，还可出现皮疹、哮喘、结膜炎等其他部位表现。治疗应以疏风为主，同时根据兼证加减用药。

2 治疗原则与用药特点

2.1 疏风与熄风并举，鼻炎与哮喘兼顾

杨师认为，风者当辛而散之，临床常以苍耳子散为基础方疏散外风。苍耳子有疏风通窍，祛湿止痛之能；辛夷芳香通窍，性善上达；白芷祛风止痛，能升阳明清气，通利鼻窍，三药合用，并走于上，增强祛风通窍之力。川芎、蜂房、鹅不食草也常常用来配伍使用。川芎辛温，长于祛风，且行气止痛力强。蜂房中有小孔，形似肺叶，且质量较轻，能宣肺解表，祛风通络，用之口鼻及其适宜。鹅不食草可“利九窍，通鼻气”，但用量过大容易导致恶心、呕吐等消化道症状，故一般用量不超过3g。除疏散外感风邪之外，杨师还注重对内风的调护，常配伍虫类药物，取其辛能发散、咸能向下之性、祛风通络、熄风止痉，常用的有蝉蜕、僵蚕、地龙等。

临证根据个体差异，需随寒热症状及伴随症状加减用药，寒者常配伍细辛、防风、荆芥；热者常配伍黄芩、石膏、积雪草。咽痒、咽痛者常配伍牛蒡子、射干、木蝴蝶。眼痒、流泪者常配伍木贼、密蒙花、青葙子。皮肤瘙痒者常配伍蛇蜕、地肤子、海桐皮。风盛伤津者常配伍沙参、麦冬、百合。瘀象明显常配伍桃仁、水蛭、地龙。如遇痰多者常配伍瓜蒌子、葶苈子、莱菔子。

过敏性鼻炎常伴有整个呼吸道过敏状态，最常伴见的是过敏性哮喘，此类患者除鼻部表现外还可见咳嗽、咳痰、胸闷、气短、喉中喘鸣音等[5]。许多学者认为，过敏性鼻炎是过敏性哮喘的前期表现[6，7]，因此杨师强调在治疗过敏性鼻炎的同时加入降气平喘类药物，未病先防，既病防变。常用药有麻黄、杏仁、苏子等。苏子味辛性温，能降气化痰，止咳平喘。麻黄辛温发散，主入肺经，既能宣通肺气，又可降逆平喘。苦杏仁长于降泄上逆之肺气，降中兼宣，麻黄配杏仁一宣一降，共奏疏风宣肺，降气平喘之功。

2.2 肺脏与脾脏同补，益气与降胃并重

过敏性鼻炎属于慢性疾病，症状常反复发作，因此治疗上更要注意顾护正气。《难经·十四难》中讲到“损其肺者益其气”。杨师在治疗肺系疾病时注重肺脾同补，擅用黄芪、白术、太子参补肺健脾益气。《本草汇言》载“黄芪，补肺健脾，卫实敛汗，驱风运毒之药也。”杨师黄芪用量多为60～120g，临床上疗效显著。白术、太子参为益气健脾常用药，可培土生金以益气固表。遇脾虚有湿者常配伍薏苡仁、苍术健脾祛湿；遇脾阳不足者常配伍黑顺片、炮姜温振脾阳。

杨师除关注肺脾相关外，还很重视肺与胃的关系。《灵枢·邪气藏府病形》言“形寒寒饮则伤肺”，肺胃同居中焦，经脉相连，食用生冷食物难免伤中阳，遏制肺气，故杨师组方常避免太过苦寒。《素问》有言：“风气与阳明入胃，循经脉而上至目内眦。”目内眦为阳明胃经循行起点，过敏性鼻炎患者眼痒部位也多在目内眦，可从侧面说明肺胃相关。肺胃两脏气均下行，以降为顺。许多过敏性鼻炎伴有哮喘的患者，在临床中常可见到反酸、嗳气，腹胀等胃气上逆的表现。故在治喘的同时常随证加用厚朴、枳壳等，取“胃降肺亦降”之意。

3 典型病例

患者女性，32 岁，2020年8月25月初诊。主诉：秋季鼻塞3年余，发作并加重2d。患者每遇秋季鼻塞、喷嚏、流清涕、汗出恶风、咽痛、夜甚、气上逆、无痰。心烦、目痒、头晕、面红有疹、时咳不喘、咽中灼热、时而牙痛。大便可、月经可、遇冷加重。口淡无味、脉滑、舌尖红、苔白腻。中医诊断：鼽嚏；风邪犯肺证。方药：生黄芪60g、生白术30g、蜂房3g、蜜麻黄10g、苦杏仁10g、苍耳子10g、辛夷10g、白芷20g、川芎30g、木贼10g、密蒙花10g、炒蒺藜10g、酒黄芩20g、积雪草10g、紫草10g、牡丹皮10g、生石膏30g、炒僵蚕10g、蝉蜕10g、蚕砂10g、鹅不食草3g。

2020年9月1月二诊，诉鼻塞流涕及头面瘙痒症状减轻，仍有咽干咽痛，纳眠可，大小便调。舌尖红、苔白腻、脉滑。处方为：前方去黄芪、白术、蜂房，加连翘30g，玄参30g，共7 剂，水煎服。

2020年9月30月三诊：诉周身症状基本消失，偶咳不喘、舌淡红、苔白腻、脉滑。处方为：去炒蒺藜、紫草、生石膏、蚕砂、连翘、玄参，加枇杷叶10g、百部10g、细辛1g。7剂，水煎服。药后诸症尽消。

按：四诊合参，杨师认为此案为风邪犯肺，兼有郁热的过敏性鼻炎急性发作。黄芪、白术益气固表；苍耳子、辛夷、白芷、鹅不食草祛风通窍；麻黄、杏仁、蜂房宣降肺气；川芎、蚕砂疏散外风；僵蚕、蝉蜕平息内风；黄芩、牡丹皮、石膏、紫草、积雪草清热凉血；木贼、密蒙花、炒蒺藜明目退翳，全方共奏疏风宣肺，清热利湿之功。二诊中患者表证已减，热证明显，故去益气固表药物，加连翘、玄参清热利湿。三诊诸症向愈，仍残留些许咳嗽表现，故减去寒凉药物，加入枇杷、百部降气止咳。为防伏风留置再生他变，再加细辛祛风散寒。