李佩文教授辨治化疗性脱发经验探析

王照东方，张 静，周佳琳，万冬桂

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院 中西医结合肿瘤内科，北京 100029）

脱发是化疗常见的毒副反应之一，也是影响患者生活质量及治疗依从性的主要原因[1]，更易使女性患者产生自我形象扭曲及严重的自卑感[2]，导致或加重抑郁、焦虑等负面情绪，从而影响治疗效果及预后[3]。李佩文教授在化疗毒副反应的防治方面有独特见解与临床经验[4]，笔者现将李教授防治化疗性脱发的经验总结如下。

1 病因病机

化疗性脱发的病因病机可概括为：病位在毛窍，发病与肝、脾、肾三脏以及精、气、血密切相关。化疗药毒之邪损伤有三：气血亏虚、肝肾两虚及瘀血阻络[5]，使毛窍失养，发落不止。病机多虚实夹杂，以虚为主，以精血亏虚为重。

李佩文教授认为，化疗药物属有毒之药邪，极易损伤脾胃，而致气血生化乏源，久之气血两亏。“发为血之余，血盛则发润，血亏则发枯”，气血亏虚则毛发失于濡养，故而发落。化疗虽是攻邪良方，却易损及肝肾，“足少阴血气盛则发美”，精血的盛衰对毛发的生长起着决定性的作用[6]，血少精亏，肝肾亏虚而发枯毛落。除此之外，患者情志不遂，肝气不舒，进而气滞血瘀也是化疗性脱发的病因病机之一，更甚者出现肝郁化火，煎熬精血，血液滞涩，瘀血更甚则不能濡养毛发，以致脱落。

2 中医辨证论治

2.1 调养脾胃，补气养血以生发，重视后天之本

《金匮要略注》中记载：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄”。化疗性脱发多因化疗药物等邪气蕴结于脾胃，脾胃功能受损，气血生成不足，使得毛窍失养，因此重视后天之本，调养脾胃是治疗该病的关键。临床上患者大多症见脱发，发色枯萎，伴面色、唇甲苍白，神疲乏力，食少懒言，气短汗出，月经延期、色淡，大便稀溏。舌脉表现为舌淡苔薄白，脉沉细弱。对于此类患者，李教授在临床上常用八珍汤加减，并加以使用“药对”，以突出药物协同作用，强调方药的有效配伍，病证结合[7，8]。常用当归-川芎，气血并治。当归补血行血，川芎辛散温通，为血中气药。二者共奏益气养血之功，以滋养毛窍而生发。

2.2 补益肝肾，益精填髓以养发，强调乙癸之要

李佩文教授认为，化疗药邪多伤及肝肾，脱发的发生也与肝肾两脏的关系密切，肝藏血，肾藏精，精血互化，肝肾同源，二者互根互用。肾阴不足之脱发患者临床症状多有头晕耳鸣、腰膝酸软、夜尿频急、多梦、记忆力下降、烦热盗汗、口干喜饮、舌淡红、苔少、脉沉细或细数。李教授在临床治疗上强调遵循“乙癸同源”即“肝肾同治”之法，常用六味地黄丸加减，益精填髓使肝血肾精充沛而毛发有所养，重视乙癸之要从而达到治疗化疗后脱发的目的。全方三补三泻，生精与泻浊并行，养阴与降火共用，补泄兼施。同时，李教授常于六味地黄的基础上加以二至丸化裁，即女贞子、旱莲草等份入剂。女贞子补肝益肾、滋阴清热；墨旱莲滋阴益肾、乌须顺发，二药合用，益下而荣上，强阴而育发。与此同时，李教授还加用血肉有情之品，如阿胶、鹿角胶、龟甲等，以增强处方的活性，在处以滋阴之品时，时刻不忘理气和胃，常加以陈皮、佛手以防过多补益之品碍胃滞气。

2.3 活血通络，疏肝理气以固发，以通为顺

《血证论·瘀血》云：“瘀血在上焦，或发脱不生。”化疗药物本伤肝伤血，再加患者情志不舒，肝郁气结从而气滞血瘀，临床多见患者脱发并伴头皮刺痛或胁肋胀痛、心烦易怒、口干口苦、唇甲发暗、肌肤甲错、肢端麻木等症状。舌脉象可见舌暗，或有瘀点瘀斑，苔薄白或薄黄、脉细涩。故李教授从治疗上以活血通络，疏肝理气为主，以通为顺，常用通窍活血汤合柴胡疏肝散加减。通窍活血汤为《医林改错》中活血化瘀第一方，治疗发于头面部皮肤疾病疗效最为显著[9]，再加陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、芍药、甘草疏肝理气，并根据患者的不同证型表现临证加减，若见郁而化火、热扰心神者则加川楝子、黄芩、合欢皮；若肝胆郁热则加白鲜皮、龙胆草；若伴肝脾不和，气血亏虚生化乏源则加白术、茯苓、神曲、炒麦芽、砂仁。

2.4 未病先防，因人制宜，注重心理调护

化疗性脱发并非不可逆性脱发，但患者的脱发程度及毛发再生情况大多与是否早期干预有关，因此“未病先防”在临床治疗中起着关键性的作用。故对癌症患者术后不同病情及不同心理特点、中医体质、中医证型表现制定个性化治疗及护理方案，以降低化疗性脱发给患者带来的负性影响。李佩文教授在临床上非常重视患者的心理调护，常以漫画配打油诗等形式对患者进行健康教育，帮助患者有效应对脱发，改善患者身心困扰，恢复自信，保持积极乐观的心态，顺利度过化疗期，加快康复进程。

3 验案举隅

患者女性，31 岁，2019年4月15月初诊。主因“右乳癌术后1月余，化疗后脱发1 周”就诊。患者于2019年3月9月行右侧乳腺癌改良根治术，术后病理示：右乳浸润性导管癌（三阴型pT2N2M0 ⅢA 期）。2019年4月1月起行EC-T 术后辅助化疗。现症：近1 周出现脱发4 级，前额明显秃发，头顶广泛脱落，伴右胁肋阵痛，时有心烦易怒，恐惧化疗，不愿社交，晨起口干口苦，手足麻木，大便溏，小便可。舌淡红、瘀斑、苔微腻、脉弦细。既往体健。

中医辨为脱发，证属气滞血瘀，治以疏肝理气，活血通络。方药如下：桃仁10g、红花10g、赤芍15g、川芎10g、柴胡10g、枳壳10g、炒白术10g、茯苓15g、陈皮10g、盐橘核15g、僵蚕6g。1 剂/d，共14 剂，水煎，早晚分服。同时加强心理疏导。

2019年5月8月二诊，患者脱发程度降为2 级，前额可见部分新生发，诉近日乏力，嗜睡，右胁下偶有隐痛，纳可，二便可。舌尖红，苔薄少津，脉细弱。上次处方去桃仁、红花、川芎、炒僵蚕，加当归10g、白芍15g、生黄芪30g、沙参30g、麦冬15g。继服14 剂。后门诊复诊多次，脱发症减，57d 后新生发量、发质均恢复正常，生活工作回归正常。

按语：年轻女性化疗后脱发导致其肝郁气滞血瘀，瘀阻经络又进一步加重脱发，故治以疏肝理气，活血通络。方中桃仁、红花、赤芍活血化瘀；柴胡、枳壳、川芎疏肝理气；盐橘核行气散结；炒白术、茯苓、陈皮健脾利湿；炒僵蚕祛风解痉，引诸药上行。二诊脱发程度较前明显减轻，舌脉见气阴两虚证明显，加用生黄芪、当归、白芍、沙参、麦冬补气养血、滋阴润燥。患者肝郁血瘀证减，故去桃仁、红花、川芎、炒僵蚕。

中医药治疗全程以“补虚”为主，调养气血为重，重视后天之本，强调乙癸之要，使气血肾精充溢以生发，佐以理气活血通络之法，并随证加减治疗，使气血旺，血脉通，则毛发固而自生。同时也注重“未病先防”，尽早干预，对患者提前进行心理调护及疏导，给予个性化治疗以帮助患者减轻化疗性脱发，顺利完成化疗，使患者尽早恢复正常生活，回归社会。