排卵障碍型异常子宫出血临床治疗经验

孟 丹，刘凯丽，许 琳，赵 红★

（1.神木市医院 西北大学附属神木医院 妇科，陕西神木 719300；2.中日友好医院 中医妇科，北京 100029）

异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是妇科临床中困扰女性身心健康的常见病，该病可出现于女性一生各个阶段。AUB 是指不符合正常月经周期“四要素”即月经的频率、规律性、经期长度和出血量的正常参数范围、并源自子宫腔的出血。O 表示排卵障碍性（ovulatory dysfunction），AUB-O 为排卵障碍性异常子宫出血。AUB-O 是最常见的AUB，所占比例高达50%[1]。目前西医治疗该病，药物治疗主要使用激素止血及调整周期，手术治疗主要为诊刮、宫腔镜检查直视下活检以及对于难治的、无生育要求的患者可行子宫全切除术[2，3]。AUB-O 在中医学归属于“崩漏”范畴，中医治疗有其独特优势[4]。赵红教授师从国医大师许润三教授，系许润三教授的开门弟子，从事中医妇科临床37年。赵红教授将该病主要病因概括为虚、热、瘀三者，虚有肾虚和脾虚，热又分实热和虚热，瘀即血瘀。主要病机为劳伤血气、脏腑损伤、血海蓄溢失常，以致冲任二脉不能制约经血。吾辈有幸师从赵红教授学习数年，现将其临床治疗AUB-O 经验总结如下。

1 虚、热、瘀致病病因分析

1.1 因虚致病

月经与肾气、天癸密切相关，肾气、天癸、冲任、脏腑、气血相互协调，共同作用于子宫，使其藏泄有时，月经则按时来潮。肾藏精，主生殖和发育，肾精是月经来潮的物质基础。若禀赋不足，房劳多产，大病久病，或绝经期天癸渐竭、肾气渐虚，导致封藏失司、冲任不固，无力制约经血则易发生崩漏。脾胃为后天之本，气血化生之源，即肾精化生的来源。若忧思过度，饮食不节，损伤脾胃，统摄无权，经血不循常道亦可发生崩漏； 同时脾虚也可导致肾精化生乏源，以致崩漏。

1.2 因热致病

热有虚实之分。虚热为素体阴虚或久病失血伤阴，耗伤精血，导致肾阴不足、虚火内动，热伤胞络而发生崩漏。实热为素体热盛或过食辛辣温燥之品或气有余而生热，热破血行而致崩漏。

1.3 因瘀致病

平素情志所伤或经期、 产后余血未净而感受邪气，均可导致瘀血内阻，使旧血不归经而新血不生，而致经血非时而下。

同时，赵教授认为随着崩漏病情的发展变化，虚、热均可致瘀，认为瘀血内阻在崩漏的发展过程中占有重要地位。肾为气血之根，肾虚则元气虚损，气血运行不畅而致瘀；肾阴虚则生内热，热灼经血，使血液粘滞不畅而致瘀；肾阳虚则生内寒，寒凝使血脉凝滞而瘀。血行脉中依赖于气的推动，故气虚则不能推动血行而致瘀，气滞则阻碍血的运行而致瘀。因此，赵教授认为瘀血既是崩漏的致病原因，也是崩漏的病理产物。

2 治则治法

赵教授临证时秉承“急则治其标，缓则治其本”的原则，强调结合病情轻重缓急、病程长短和出血情况，灵活运用治崩三法，即“塞流”、“澄源”、“复旧”，分阶段、分步骤治疗。

2.1 出血期以“止血”为首要

赵教授认为暴崩之际，急当止血防脱，首选补气摄血法，如生脉饮；若见四肢绝逆、脉微欲绝者，选用参附汤加炮姜；若血势减缓或点滴漏下，则根据出血特点和全身证候辨证止血。同时，强调止血并不是单纯的选用收敛固涩之品，应该灵活处理，如出血时间较长，淋漓不止者，应该考虑是否夹有“血瘀”，是否是瘀血内阻、新血难归脉中所致，这种情况则需要化瘀止血。

2.2 血止后以“复旧”为目标

根据女性生理特点，赵教授提出三大治疗要点，即辨证求因、审因论治，调整月经周期，确定复旧目标。女性月经周期分为四个阶段，即行经期（月经期）、经后期（卵泡期）、经间期（排卵期）、经前期（黄体期）。赵教授认为四个阶段阴阳转化情况不同，治法的侧重点不同，即行经期重在活血调经，经后期重在滋阴养血，经间期重在重阴转阳，经前期重在补肾助阳。复旧目标的确定取决于患者的年龄段和生育需求，即分年龄段论治。赵教授认为青春期以逐步建立规律的月经周期为目的，重在补肾调肝；育龄期以保持生育功能为目的，治疗应对应各种症候调周论治。

3 辨证思路和用药特点

3.1 辨证思路

AUB-O 的辨证以“分期”为首要，即出血期与血止期，不同阶段治疗目标和方法均不同。出血期的临床表现为暴崩不止或淋漓不尽，治疗目标为“血止”，治疗方法以止血为先，针对主要病机“虚、热、瘀”而设立主方，再根据不同的证候在主方的基础上予以加味，治疗思路更清晰，临床操作性更强。血止期的治疗根据女性的生理特点而“分年龄论治”，即以青春期、生育期、围绝经期为界，主要是依据不同的生理特点和需求，因人而异，因需论治，治疗方案更加个体化，更具有实用性。

3.2 用药特色

临床实践中，赵教授辨证与辨病相结合，即用药既紧扣中医病机，又针对西医病因，二者有机结合。根据患者病情，灵活运用止血三法，即或清、或补、或通。“清”为清热凉血和滋阴清热，分别对应实热证和虚热证；“补”为补益肝肾或健脾益气；“通”为活血化瘀而止血。根据不同法则，归纳常用临床药物如下：如清热凉血药，常见药物为地骨皮、牡丹皮、栀子、水牛角粉、桑叶；滋阴清热药，常见药物为女贞子、旱莲草、制龟板、麦冬、北沙参；补益肝肾药，常见药物为菟丝子、山药、山萸肉；健脾益气药，常见药物为党参、黄芪、白术；化瘀止血药，常见药物为三七粉、生蒲黄、五灵脂；收敛止血药，常见药物为茜草、乌贼骨、仙鹤草。

4 验案举隅

患者，35 岁，已婚，2019年5月6日初诊，主因“阴道不规则出血1月余”就诊。现病史：2年前因工作变动、压力大而出现月经周期和经期改变，周期15～25d，经期7～15d。末次月经时间为2019年4月1日，经期d1～d6 经量多，色鲜红，夹有血块，后经量时多时少，持续至今未干净。刻下症：阴道出血量较多，色淡红，无血块和痛经，伴有头晕乏力、面色苍白、四肢发冷等不适，纳食欠佳，入睡后易醒，大便偏溏，小便调。辅助检查：血常规：血红蛋白98g/L；凝血六项无异常；血HCG 阴性；基础体温单相。B 超：子宫及双侧附件未见明显异常。舌淡苔薄白，脉细弱。西医诊断：排卵障碍型异常子宫出血，继发贫血；中医诊断：崩漏，中医辨证为脾虚证；治法以补肾健脾，固冲止血。处方用药：党参15g、生山药15g、炒白术15g、生黄芪30g、当归6g、生白芍30g、升麻6g、仙鹤草30g、茜草10g、乌贼骨30g、荆芥炭10g。共7 剂，1 剂/d，水煎分早晚2 次温服。同时嘱患者继续监测基础体温。

二诊：2019年5月14日。阴道出血量较前减少，点滴不净，色淡质稀，诉乏力改善，腰酸明显。舌红苔薄白，脉沉细。中医辨证为脾肾两虚证，原方基础上加补益肝肾之菟丝子30g、山萸肉10g，补肾阳之仙灵脾10g。7 剂，1 剂/d，水煎分早晚2 次温服。继续监测基础体温。

三诊：2019年5月22日。服上方5d 后阴道出血干净，现一般情况可，无明显头晕乏力、腰酸膝软等不适，舌淡红，苔薄白，脉沉细。基础体温呈单相。予补肾调周论治，目前以滋补肝肾、濡养经血为主，处方以左归丸加减。12剂，1 剂/d，水煎分早晚2 次温服。继续监测基础体温。

四诊：2019年6月5日。患者诉近日时有腰腹酸痛，无其他不适，2d 前阴道分泌物多，呈拉丝状。舌淡红，苔薄白，脉细弱。基础体温：高温相2d。继续补肾调周论治，以温补肾阳为主，处方以右归丸加减。12 剂，1 剂/d，水煎分早晚2 次温服。继续监测基础体温。

五诊：2019年6月20日。末次月经时间为2019年6月18日，经量中等，色鲜红，少血块，无痛经，无腰酸、乏力等不适。舌淡红、苔薄白，脉细滑。经前基础体温高温相14d。现正值经期，以养血活血通经为主。之后继续按照月经周期之阴阳消长转化，采用补肾为主的中药周期疗法治疗2 个月，基础体温双相。随访至2019年11月，异常子宫出血未再发生。

按语：患者主因“阴道不规则出血1月余”初诊，临证主要表现为阴道出血量较多、色淡红、头晕乏力、面色苍白、四肢发冷、大便偏溏。结合临床表现和辅助检查，西医诊断为异常子宫出血，继发贫血。患者基础体温单相，考虑排卵障碍性因素可能性大；中医诊断为崩漏，辨证为脾虚证。出血期急当健脾益气、固冲止血以治其标。方中党参、生黄芪、炒白术、山药健脾益气摄血，当归养血活血，与黄芪配伍行而不滞，白芍养血敛阴，仙鹤草、茜草、乌贼骨、荆芥炭化瘀止血而不留瘀，加入少量升麻升提止血。全方共奏健脾益气、固涩止血之效。二诊患者阴道出血量明显减少，出现腰膝酸软等肾虚表现，认为上方固涩止血有效，故效不更方；考虑患者病程较长，耗伤精血而出现肾虚之象，故原方基础上加补益肝肾之菟丝子、仙灵脾、山萸肉以补肾固精。三诊患者无阴道出血，考虑患者为育龄期女性，故方案为调周期治疗，目前基础体温单相，考虑为排卵前状态，故以补益肝肾，促进卵泡发育。四诊患者基础体温升高，且白带有拉丝样改变，考虑为排卵后，故以温补肾阳以维持黄体功能。五诊患者基础体温升高12d 后月经来潮，考虑为行经期，故以调理气血、祛瘀通经为法治疗。之后继续以补肾调周法治疗2 个月，五诊患者基础体温升高11d后月经来潮，以调理气血、祛瘀通经为法治疗。后继续采用补肾为主的中药周期疗法治疗2 个周期（1 个月为1 个周期），随访至2019年11月，月经规律，无异常子宫出血。