未分化性疾患（未分化疾病）的研究进展

娄铮 刘颖 邵双阳 任菁菁

未分化性疾患（未分化疾病）（medically unex⁃plained disease，MUD）是指通过详细的体格检查及辅助检查，无法归因于明确的器质性疾病，也无法对症状的严重程度进行合理解释的疾患，是临床上普遍存在的问题之一。MUD 患者处在疾病的未分化阶段，如何科学处理该类问题，是全科医生的重要能力之一[1]。

“以人为中心、家庭为单位，持续性、综合性和个性化的照顾”的全科医疗特点，为全科医生帮助居民连续性管理MUD，并给予持续照顾，提供了天然的优势。近来，国内越来越多的专家认识到此优势，并提出综合性医院全科医学科应成为MUD 诊疗中心，建立协调性的诊疗机制，为MUD 患者提供多学科综合性保障[2]。然而国内目前关于MUD的研究成果有限，其病因及发病机制尚不明确，且缺乏统一的诊断标准，全科医生对MUD 的早期识别及管理能力均存在不足。本文通过对国内外相关文献作一综述，旨在加深全科医生对MUD 的了解，提高早期识别能力及诊疗水平，从而使其能够在临床实践中更好地对此类患者进行管理。

1 病因与患病情况

1.1 病因 MUD 的病因与发病机制尚不明确，一般认为受多因素影响，目前的研究主要将其归类为生理学、社会心理、遗传等因素。

1.1.1 生理因素 大脑是精神和行为的结构基础，如果其结构完整性受到破坏，则精神与行为必定受到影响。Holliday 等[3]研究表明原发性应激反应系统中的下丘脑-垂体-肾上腺轴（the hypothalamic–pituitary–adrenal axis，HPA）在躯体化中占重要地位，Pittinger 等[4]实验研究发现，情绪障碍或压力增加会引起海马萎缩、杏仁核增生，激活HPA 轴，导致其功能紊乱，增加中枢神经系统对应激源的过度敏感性，出现躯体化症状，可见稳定情绪、减轻压力可能通过对HPA 轴的调节作用，降低MUD 患者中枢神经系统过度敏感化，从而改善躯体化症状。

1.1.2 社会心理因素 患者的躯体化表现在不同的社会文化之间存在很大的差异。患者在处理躯体不适症状过程中需要考虑症状可能带来的社会影响，许多不善于表达内心的患者，在长期压抑后，将精神痛苦由外周感受器输入，经由中枢或心理社会因素不断放大，以躯体不适症状表现出来[5]。Gro⁃palis 等[6]研究发现，MUD 患者对身体健康不利的单词表现出极大的注意力偏见和敏感性。还有研究发现，反复经历的症状可增加对未来刺激的敏感性，患者的身体对刺激的反应会更强烈，这种敏化的表现受心理因素影响[7]。因此，关注患者文化背景及心理状态，可能有助于探索疾病起因，并进行针对性干预。

1.1.3 遗传因素 Holliday 等[3]研究发现MUD 通常共享一个遗传成分，并与许多躯体症状相关，两个神经内分泌系统（血清素能系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴）中HTR2A、SERPINA6 和TPH2 等多个基因变异与躯体症状相关，表明它们在功能性躯体综合征的共有遗传成分中具有潜在联系，为MUD 遗传学研究提供了重要线索。

1.2 患病情况 由于缺乏统一详尽的诊断标准，临床环境、样本人群、纳入标准存在差异，要精确地统计MUD 的患病率较为困难，不同的研究方法及人群，所得到的结果往往不尽相同，但一般认为在社区和诊所内的患病率更高。

1997 年世界卫生组织对14 个国家的初级保健机构调查显示，MUD 患者躯体症状的患病率为20%[8]。Grabe 等[9]发现20%的社区患者患有未分化的躯体形式障碍；Fink等[10]研究表明，超过60%的患者至少患有一种MUD，22.3%的患者符合ICD-10躯体形式障碍标准，国外多项调查研究发现全科就诊患者中MUD 的患病率为3%～20%[11～14]。Steinbrecher等[15]通过12 个月的调查研究发现，德国初级保健中MUD 患病率为22.9%，在至少43.2%的患者中，MUD 与至少一种其他精神障碍并存，而女性占比明显高于男性。

目前，在国内有关MUD 的流行病学调查数据较为缺乏。崔利军等[16]通过流行病学调查发现普通人群符合MUD 诊断者约6.92%，综合性医院中内科和神经科门诊MUD 患者就诊率约占18.2%，而住院患者中为4.13%[17，18]。2018 年浙江大学医学院附属第一医院全科线上-线下门诊就诊情况分析表明，在全科医生的临床工作中，有18.6%～21.3%的患者因MUD就诊[19]。

2 特点与分类

2.1 MUD 特点 MUD 是一种慢性、波动的身体不适感，缺乏相应病理表现，但患者的体验是真实的，其临床表现复杂，可涉及临床的任何一个或多个系统，常伴有功能受损，且症状常与心理冲突相关，多症状患者中女性占比高于男性[3]。患者就诊时主诉往往呈现多样化，杨祥云等[20]发现在综合性医院就诊的MUD 患者中前5 位的症状依次为：疲劳、睡眠烦恼、虚弱、消化不良、眩晕。

与患有多种慢性疾病的患者相比，MUD 患者在身体功能、精神健康和负面健康认知方面的影响更大，或者至少是相当的[21]。多数患者相信自己存在生理疾病，却否认疾病的心理和社会因素，当他们认为医生没有根据他们的口述症状对他们的病情进行认真地分析，而擅自将疾病归类于情绪问题，这就会对后续治疗产生抗拒心理[22]，有时候甚至会对就诊医生的能力产生质疑，从而导致医患沟通困难，是医患冲突的高危人群。

2.2 分类 目前，MUD 在病因上没有明确的分类，但从症状、程度、病程和预后等方面可将其分为低风险、中等风险、高风险三类[23]。

2.2.1 低风险 可改善的轻微但无法解释的身体症状，发作频率低，其多为1～2 个身体系统的症状，病程3 个月内，大多可在2 周内改善。这类患者风险低，病情轻，躯体症状持续时间较短，症状复杂性最低，机体功能未受到明显损害。患者有与医生沟通讨论病情的意愿，预后一般较好。

2.2.2 中等风险 无法解释的身体症状程度较重，不能很快改善，其发作频率较高，可涉及2～3 个身体系统的症状，病程3～6 个月。这类患者风险处于中等水平，病情相对较重，躯体症状持续时间相对较长，症状有一定的复杂性，常合并心理/精神障碍，有一定程度的机体功能受损。医生和患者易将关注点放在某个明显的躯体或精神障碍，从而影响治疗，导致预后欠佳。

2.2.3 高风险 持续性或慢性MUD，其症状持续时间至少为6 个月，存在功能性躯体综合征，涉及更多系统症状。这类患者风险高，病情严重，有持久的躯体症状，有明显的功能障碍或功能丧失。患者为改善症状频繁在医院间游走，并可能为此住院治疗甚至接受手术，但最终结果不佳，导致医患关系出现问题。更甚者，患者可能执着于提出与实际情况不符的经济赔偿甚至法律诉求。

3 评估、治疗与管理

3.1 评估 目前，仍缺乏单一有效的方法对MUD进行诊断和评估，MUD 患者可能出现在临床的各个专科，各医学专业对此类患者都有自己的诊断，如风湿病学中的纤维肌痛等功能综合征、传染病中的慢性疲劳综合征、胃肠病中的肠易激综合征等，很多不同专业的不同诊断往往存在重叠[24]。由于对MUD 缺乏认识与了解，导致了当前诊断的混乱，该如何更早地识别这类患者，并给予及时的干预治疗，以减轻患者痛苦，是临床医生所要关注的问题。大部分情况下，MUD 只是一种假设，需要运用排除法进行诊断，包括：①患者的躯体症状真实存在，非人为假装；②排除明确的器质性疾病或精神障碍；③症状可能损害患者的生理机能，影响患者正常生活。

在评估MUD 的过程中需注意识别潜在的躯体疾病，对于复杂案例常需要多学科、多角度进行综合性的评估。随着医学的进步与发展，当代医学模式已经由生物医学模式逐渐转变为生物-心理-社会医学模式，浙江大学医学院附属第一医院全科基地创建的GP-IP 全科带教模式中包含的RICE 问诊[25]这种以人为本的问诊模式，从生物、心理、社会三个方面展开问诊，对病情进行综合性的解释与指导。同样，这种模式也适用于MUD 的诊断与评估。临床评估时需通过患者或者家属详细了解病史信息[23]，使用开放式问诊，查找可能的诱因，从中了解患者的具体想法、担忧和期望，结合疾病行为以及生活、社会环境，明确症状的性质。

由于MUD 与心理社会压力密切相关，在问诊过程中需关注其潜在的心理社会线索、有无社会功能缺陷，识别是否合并精神类疾病，评估疾病严重程度。常用筛查工具有患者健康问卷躯体症状群量表（patient health questionnaire-15，PHQ-15）、健康焦虑量表[23]和庄琦等[26]国内学者自编的躯体化症状自评量表（somatic self-rating scale，SSS），包括症状出现的频率、持续时间、受累系统数量、功能受限程度和求医次数等[27]。同时，还需要查看患者既往医疗记录和检查结果以评估症状持续时间及变化，如果出现症状改变或者病情变化时，则需要重新评估这个假设，并可能再次进行查体及实验室检查。

3.2 治疗 由于MUD 病因不明确，一般治疗方案效果往往无法令患者获得满意的疗效。首选治疗方案应以患者为中心，着重疾病的治疗探索和患者安慰，以改善症状、舒缓情绪、减少日常功能损害、降低医疗资源不合理消耗为治疗目标，包括躯体症状药物、精神类药物、中草药等药物疗法和心理治疗、运动疗法、中医物理疗法等非药物治疗。

由于心理、社会等多种因素参与MUD 发病，专科单一的治疗方案疗效并不理想，单纯的药物或者心理治疗可能无法迅速缓解症状，许多患者往往未能坚持到治疗起效就已放弃，依从性差，国外指南中推荐结合社会心理干预的药物综合治疗可能是起效更快、疗效更好的治疗策略[28]。

3.3 管理 目前，我国针对MUD 的管理工作面临诸多挑战，大多患者对医疗期望值高，但医学知识缺乏，对自身疾病的认知有限，并且患者与医生面对面的平均诊疗时间过短，这导致医患之间缺乏有效沟通，进而使患者对治疗的依从性下降，无法得到高效率诊治。良好的医患关系和医患沟通是MUD 管理的基础，作为“居民健康守门人”的全科医生能够提供主动且持续性医疗服务，是MUD 患者的主要管理者。医患之间需要就治疗方面达成共识，制定共同的管理制度，对不同风险患者采用阶梯式管理策略，包括：对低风险患者提出合理的病情解释，使用全科医生的生物心理社会干预方法进行干预，并进行随访；对中等风险患者使用全科对症药物治疗联合心理干预方法进行干预，建立个人管理档案，并进行定期复诊；对高风险患者可由全科联合多学科制定个性化治疗方案。通过高质量管理，提高患者生活质量，促进患者满意度提升。

3.4 全科MUD 诊治管理流程 ①全科门诊初诊考虑MUD 及由急诊或专科判定MUD 转入全科的患者；②使用RICE 问诊法详细询问病史，进行全面的体格检查，查找可能病因，并进行针对性的实验室检查，注意关注潜在的心理社会线索，必要时进行心理评估；③排除明确的疾病，如考虑为器质性疾病或精神障碍，予转专科进一步治疗；④对MUD 患者进行风险分级，并予阶梯式管理；⑤进行定期随访，如出现症状改变或者病情变化，予重新评估病情。

4 展望

全科医疗在MUD 的诊治过程中的作用一直不可或缺。首先，MUD 患者在基层所占比重大，且可能需要双向转诊，适合全科首诊。其次，MUD 常无法短时间内治愈，需要长期管理，因此，当专科、急诊科经处理后判定为MUD 时需及时转诊至全科。最后，早期识别MUD 患者有助于减少医源性损害和预防慢性疾病发展，全科医生定期随访能详细了解MUD 患者的病情变化，对改善病情和预后有极大的帮助，也有助于缓解医患矛盾，促进医患关系和谐发展。因此，未来应以全科为中心，加强多学科协作，共同研究制定综合性诊治策略，提高MUD 早期识别，规范阶梯式管理，提升患者生活质量。

MUD 在国内外研究中越来越受到关注，但目前仍处在初级阶段。针对当前MUD 诊疗和管理中所面对的问题，建立具有临床实用性的MUD 诊断和管理体系十分迫切和必要。在今后的研究中，需着眼于制订适用于中国成人的MUD 评估工具以及管理框架，研究适用于我国特色的阶梯治疗方案以及提高患者自我管理能力的学习方法，遵循现代医疗模式，探索多元化治疗方案，开展多层次、多方位的中西结合、心身同治的综合治疗研究，为患者提供优质医疗服务。