达芬奇机器人辅助腹腔镜下肾盂输尿管整形术1 例患儿的围手术期护理
2021-01-03闻丹波徐一泓安丹丹邵菡清赵一俊叶芳
闻丹波 徐一泓 安丹丹 邵菡清 赵一俊 叶芳
肾盂输尿管交界处梗阻是小儿先天性肾积水的常见病因。择期手术是缓解症状的主要治疗方法。而传统的开放手术和腹腔镜手术具有较大的创伤性和并发症,也是医患共同的手术担忧。达芬奇机器人辅助手术在欧美等发达国家,已广泛使用于6 个月以上儿童的泌尿系统重建手术,并证实可以明显减少并发症[1~3]。但在国内儿科至今鲜有报道。本次研究总结1 例随访管理4 年的先天性肾积水患儿采用达芬奇机器人辅助手术,获得满意效果。现将围手术期护理报道如下。
1 临床资料
患儿,男性,孕38 周,顺产,出生体重3.4 kg,混合喂养。孕24 周时查产前B 超发现患儿“左肾积水”,出生后患儿母亲离职在家照护患儿,一直接受医院泌尿外科随访并进行健康管理,定期检查泌尿器官B 超,均提示“左肾积水”,且程度有加重趋势;定期尿常规检验,没有发生过感染。2020 年4 月患儿满4 周岁,生长发育符合正常儿童水平,没有其他异常主诉。但复查B 超、泌尿系统水成像和ECT 检查(外院)均提示左侧肾积水程度加重,伴左肾发育不良,且左肾浓聚、排泄功能明显降低,肾小球滤过率:左肾22.22 ml/min,右肾87.91 ml/min。于6 月8日以“产前B超发现左肾积水,产后4年余”入院择期手术治疗。入院体格检查:意识神志清晰,体温36.6 ℃,心率108 次/分,呼吸24 次/分,血压100/63 mmHg,体重18.5 kg。入院后完善术前各项检查,B超提示右肾大小7.9 cm×3.5 cm,肾孟前后径0.87 cm;左肾大小10.9 cm×5.9 cm,肾孟前后径4.5 cm,肾实质厚约0.3~0.7 cm,肾大盏扩张,其中一处直径3.1 cm,肾小盏扩张,其中一处直径1.6 cm。膀胱镜检查显示左肾盂输尿管连接处明显迂曲狭窄,狭窄部长约1.5 cm。选择采用达芬奇机器人辅助手术治疗。入院第5 天患儿在全麻下行达芬奇机器人辅助腹腔镜下左肾盂输尿管整形术,手术经过顺利,术中出血2 ml,手术时间130 min。术后诊断左肾盂输尿管连接部梗阻,左肾发育不良。
2 护理
2.1 术前护理 护理时主动与患儿母亲交流沟通,认真倾听她对患儿疾病治疗、护理等各方面的询问,听取她的想法,了解她的担忧。针对性地回应她对孩子肾积水手术方式及预后等方面疑惑,用通俗易懂的语言,重点讲解最新的专业资讯,以取得她的充分信任。术前明确告知达芬奇机器人辅助手术过程中可能出现特殊情况,需要临时改变手术进程或改变手术方案,甚至需要二次手术的可能等情况。和家长一起观看视频,一边解释达芬奇机器人手术过程。让家长了解手术的先进性、安全性,缓解患儿及家长的紧张焦虑。术前除按全麻手术做好术前术后护理准备外,需要特别注意清洁脐部皮肤,去除脐窝内污垢,备皮范围包括腹部、腹股沟会阴部、肛门部和肾区,保持手术区皮肤清洁。
2.2 术中护理 术中及时了解手术进展并与家长沟通,舒缓家长的紧张心情。
2.3 术后护理 术后监测患儿生命体征、血气电解质及乳酸葡萄糖等。认真观察腹部穿刺孔部位敷料有无血液外渗、皮肤有无淤斑肿块等情况,做好交接,警惕有无人工气腹并发症和腔镜孔道相关并发症发生。术后对5F 双J 管、盆腔引流管、导尿管、吸氧管和静脉输液管路等多种管道进行明显标识,以便区分。妥善固定各引流管,保持各引流管位置适宜,引流通畅,在各管道出腹壁伤口平面1 cm 处行统一长度标记,根据外露长度的变化来了解管道有否脱出。做好引流管固定及观察,密切观察各引流液的色泽及性状,尤其是尿量尿色变化,正确测量24 h 引流量并认真记录。每日更换引流袋,并严格执行无菌技术。告知家长各引流管道的作用,教会家长正确保护和协助管理管道,避免扭曲、受压、折转成角,随时保持引流袋低于引流管患儿身体平面,避免引流液逆流而造成逆行感染。
注意观察胃肠功能恢复情况,告知家属术后饮食注意事项及配合事宜。患儿术后第3 天让家长帮助床上运动,盆腔引流管拔出后(术后第4 天)下床活动,适当限制患儿活动度,促进肠道及泌尿功能恢复,以避免发生戳孔疝。告知1 个月后恢复基本正常的活动度,2 个月内避免剧烈活动,避免引起严重血尿。
2.4 出院后随访 患儿于术后第6 天出院。告知家长出院后注意观察患儿排尿情况,每2 周至泌尿外科门诊复查尿常规、B 超,双J 管拔除后改半年复查。
3 讨论
在欧美等发达国家的儿童医院,对年龄6 个月以上肾积水患儿应用达芬奇机器人辅助手术的比率很高,几乎替代了传统的开放手术和腹腔镜手术[2,3],但是国内开展非常缓慢,从本例患儿来看,家长选择接受机器人辅助手术,是希冀减轻对患儿的损害,减轻术后并发症,手术费用是家长考虑的因素但不是主要的原因。本次研究术前通过采取和家长一起观看达芬奇机器人手术全程视频的方式,让家长知晓达芬奇机器人的手术过程,知晓机器人的机械臂系统可以在患儿有限的体腔空间内实施精细操作,比人的手腕更灵活,可以最大限度地减少手术损伤。另外,还可以通过三维高清内窥镜检视手术野的每一个角落,帮助医生护士及时发现和处理术中可能出现的各种状况等等,明显减轻了紧张焦虑,坚定了他们作出的选择。
机器人辅助手术在建立通道和关闭通道过程中,可能损伤血管、腹腔脏器或引起套管部位疝,人工气腹时二氧化碳重吸收可能使患者出现皮下气肿和高碳酸血症等[2,3]。本例患儿术时在脐部作一约1.0 cm 小切口,脐部右上方、脐部左侧分别置入过8 mm 穿刺鞘,肚脐与左侧鞘中间打过5 mm 辅助鞘。在术后前2 天患儿有哭闹诉说腹部切口疼痛,为避免引起腹压过高发生穿刺孔,遵医嘱给予布洛芬栓塞肛后缓解。达芬奇机器人辅助手术对气腹要求较普通的腹腔镜手术低,本例患儿辅助鞘Trocar 注气,压力为10 mmHg。术后予鼻导管氧气吸入(1~2 L/min),去枕平卧,头偏向一侧,肩颈部下面垫一小枕,保持呼吸道通畅,促进二氧化碳排出,术后第2 天上午停吸氧,没有出现高碳酸血症及其他并发症。
先天性泌尿系统发育异常是儿童期出现终末期肾脏病的首要原因,需要及时择期手术。家长对手术是否成功的疑虑和担心,以及昂贵手术费用的压力,都直接影响手术方式的选择和手术成功率。达芬奇机器人辅助手术符合现代精准外科和需要,可以减少手术的并发症[4]。但作为一种新的手术治疗方式,临床除了需要进一步的教学培训,从本例患儿的护理中,发现很重要的一点是取得家长的信任。面对“久病成良医”的家长,护士需要掌握最新的专业资讯及沟通技能,评估患儿及家长的心理状态,认真听取家长对患儿疾病治疗、护理等各方面的想法和询问,了解家长的疑惑和需求,进行有效、重点突出、针对性的宣教和护理,坚定家长选择手术方式并给予配合。