皮神经减压结合脉冲射频治疗胸部带状疱疹后神经痛2 例报道

雷龙 金海飞 周海鸥 王志广

难治性带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）往往都是经历多次诊疗或长期服药后，存在诸如电击感、局部皮肤擦痛或局部条索样紧束感等症状，而这类症状都会被认为是各种治疗后或疾病愈后期间的残留症状。为改善患者此类症状，依据PHN 发生的机制，结合中医的治疗方式，本次研究采用皮神经区域注射减压结合脉冲射频的方法，成功治疗了2 例胸背部PHN 患者，短期随访患者症状改善，疼痛明显缓解。现报道如下。

1 临床资料

病例1：范某，因“反复左胸背部带状疱疹后疼痛不适1 年”门诊就诊。自述1 年多前因胸背部带状疱疹后疼痛于当地医院就诊，疱疹期间疼痛明显，皮疹消退后即行肋间神经阻滞3 次，疼痛有所改善，但一直残留轻度疼痛及电击样感觉，视觉疼痛模拟评分法（visual analogue scale，VAS）2～3 分，予加巴喷丁0.3 g口服，每日三次，塞来昔布0.1 g，每日一次，疼痛能控制。近半年疼痛逐渐明显且持续时间延长，左肩甲区域为甚，且夹杂不间断的电击抽搐样疼痛，VAS 评分3～5 分，无胸闷、气急、心悸及心慌等症状。诊断：左胸6、7、8 带状疱疹后遗神经痛。拟行左胸6、7、8 肋间神经脉冲调制术结合神经阻滞。穿刺点选取左侧肩胛线与相应肋骨的交叉点，并做好标记，推注含神经阻滞复合液（0.2%利多卡因+曲安奈德50 mg+0.9%氯化钠至10 ml）1.5 ml，发现针尖处于肋横关节下方，离横突根部尚有1～2 cm距离，但患者主诉其不间断电击抽搐样疼痛减轻大半，考虑可能是胸神经后支或肋间神经被阻滞引起，抽痛很可能是它受到卡压异常放电的关系。故此，征得患者同意后更改操作方案行左胸6、7、8 胸神经后支局部注射减压复合脉冲射频治疗，每根神经行温度45 ℃，时间120 s，2 个周期的脉冲射频。治疗完成后患者主诉疼痛消失，抽痛明显缓解。1周后门诊回访，患者VAS 疼痛评分降低为1～2 分，日间明显的不间断电击抽搐样疼痛感减轻75%左右，再行同样的治疗方式一次，此次后症状无明显变化，VAS 评分仍为1～2 分。放弃继续有创治疗，改加巴喷丁0.3 g口服，每日一次。1个月后电话随访，VAS疼痛评分1～2 分，日间明显的不间断电击抽搐样疼痛感基本消除，偶有间断发作，每日1～3 次，持续时间2～3 s。

病例2：李某，因“反复右胸背部带状疱疹后疼痛2 年余”门诊就诊。自述2 年多前因带状疱疹后疼痛，在疱疹发生后就在当地医院诊治，先后给予了肋间神经阻滞、肋间神经针刀治疗，效果均不佳，后住院行右胸5、6、7、8 肋间神经毁损，术后予加巴喷丁0.3 g 口服，每日三次，无明显疼痛出院。术后1 个月疼痛复发，夹杂局部皮肤紧束感，且常有抽搐感，VAS 评分2～3 分，衣物摩擦皮肤疼痛加剧，VAS评分＞4 分，诊断：右胸5、6、7、8 带状疱疹后遗神经痛。拟行操作：右胸5、6、7、8 肋间神经外侧皮支及皮支的前支神经卡压区域穿刺减压复合神经脉冲调制。穿刺点选取右侧腋中线与胸5、6、7、8 肋间神经交界点。超声监视下平行肋骨贴近肌肉表面进针，进针长度至少覆盖疼痛区域的1/2 直径，四针穿刺完成，在超声监视下通过各针注射0.9%氯化钠注射液5 ml，液体均在肌肉间隙中扩散，无肌肉内注射出现。1 min 后患者皮肤下紧束样感及抽搐样症状明显改善，自述改善50%左右，疼痛消失。开始脉冲射频调制，每根穿刺针行温度45 ℃的脉冲射频2 个周期，一个周期120 s。治疗期间患者自述上述不适感进一步改善。治疗完成后，每治疗点通过射频针局部注射1.5 ml 神经阻滞复合液，药剂配方同病例1的治疗配方。患者休息半小时后离院，离院前治疗区域无疼痛，皮肤下紧束样感及抽搐样症状仍残留20%～30%。操作过程顺利，0.9%氯化钠注射液注射测试皮神经覆盖区域的疼痛能消失，验证疼痛始发点实验成功。1周后门诊回访，VAS疼痛评分1～2 分，夹杂的局部皮肤紧束感、皮下抽搐感、皮肤痛敏均减轻＞75%，患者感觉皮肤紧束感偶有出现，每日2～4 次，持续时间1～5 s，但达到患者自己预期并决定不再治疗。随访1 个月，患者症状未再加剧。

2 讨论

PHN 的治疗要尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。因此，神经介入治疗是推荐的主要方案[1]，也可通过皮内阻滞[2]或外周神经阻滞[3]降低患者疼痛程度，而部分疗效不佳，残留疼痛和不适症状的患者，诊治难度很高。

PHN 的发生机制目前不完全明了，神经可塑性是PHN 产生的基础，其机制可能涉及中枢敏化、外周敏化、炎症反应及去传入。神经介入治疗及神经调控技术都是应对中枢敏化进行的治疗方式。针对外周敏化、炎症反应及去传入机制的研究，近年也逐渐开展起来。有证据显示，带状疱疹患者外周血CD4+T淋巴细胞、皮损组织表皮中自噬蛋白表达的变化及皮损组织表皮细胞中自噬囊泡的生成，皮损区有组织损伤修复发生[4]。可见外周敏化、炎症反应及去传入机制在PHN的发生中具有重要影响。

PHN 有50%发生在胸部，研究其在胸壁的发生位置及症状很有意义。肋间神经沿肋骨走行时分出皮支及肌支，皮支分布于胸腹前壁的皮肤，肌支支配肋间内、外肌，胸横肌，上、下后锯肌，腹内、外斜肌，腹横肌和腹直肌。另外，肋间神经在前、后中线区域分布发出侧支及皮支、后升支，腋中线附近发出外侧皮支。很多患者带状疱疹消退后，残留的PHN 多数集中在这些皮支分出来的区域，伴有抽痛的患者，往往也是其肌支支配的肌肉范围。本次报道的2 例患者，与上述皮支分出区域基本吻合，例1患者的疼痛区域在后升支分布区域，例2 患者的症状集中在外侧皮支区域，这2 例患者病史中表现出来的症状与皮神经卡压造成慢性疼痛症状表现相近，如局部紧束感、放射样抽搐、抽痛或电击样感。结合超声检查发现带状疱疹各期患者的皮下及皮神经变化，可以推断这2 例患者或多或少存在其疼痛区域皮神经卡压现象。故此，可以针对皮神经卡压区域进行治疗，改善患者疼痛及残留症状。

火针可有效治疗带状疱疹神经痛，它是针对瘢痕组织利用穿刺针进行物理穿刺切割，也可像针刀治疗一样使痉挛的软组织彻底松弛，血流迅速增加，使软组织中激痛点的氧供恢复正常，改善局部代谢，促进致痛物质消除。因此，也可使用射频针进行反复物理穿刺PHN 区域的皮神经附件组织，并利用脉冲射频45 ℃的温控治疗，也可达到火针热疗的效果。本次观察未选择标准射频毁损皮神经，一方面因脉冲射频是被证实能有效治疗神经性疼痛，且能通过影响脊髓脑源性神经营养因子表达明显降低机械性痛觉过敏[5]；另一方面的原因是皮神经游离很难被准确定位。本次观察中采用了局部注射0.9%氯化钠注射液每个针点5 ml的方法，并用超声监测液体是否均在肌肉间隙中扩散，无肌肉内注射，目的是想利用液体推开该疼痛区域受压的皮神经周围组织，并借此判断是否存在皮神经卡压情况，0.9%氯化钠注射液还能扩大脉冲射频调制皮神经的范围及效果。

综上所述，皮神经减压结合脉冲射频治疗2 例PHN 患者的疼痛及夹杂症状，短期随访患者症状能较好改善，且能缓解部分残留症状，或许是PHN 患者多方诊治无效后，可以探索的一种创伤小、并发症少的治疗方案，也是针对PHN 外周敏化、炎症反应及去传入机制的一个临床探索。