儿童早期龋病病因及预防方法的研究进展

王月月，白国辉，2

(1.遵义医科大学 口腔医学院，贵州 遵义 563099；2.遵义医科大学 贵州省普通高校口腔疾病研究特色重点实验室，贵州 遵义 563099)

儿童早期龋病(Early childhood caries，ECC)是指发生在6岁以下儿童的乳牙龋坏。ECC通常最先发生在上颌第一乳切牙，其次是第一乳磨牙、乳尖牙和第二乳磨牙。龋齿的第一个明显特征是龈缘附近的白垩色线状病变(即“白斑”)。乳牙的牙釉质相对较薄，白斑病变常在短时间内形成龋洞。ECC具有牙疼、饮食困难、体重下降等危害[1]。由于ECC导致的乳牙过早缺失，也常造成咬合紊乱等口腔问题的发生，同时患有ECC的儿童将来恒牙患龋病的风险更高[2]。因此，对于ECC的及时预防尤为重要。本文通过对ECC的病因及预防方法做一综述，希望在临床上为ECC的防治提供新思路。

1 ECC的病因

ECC是一种多因素且复杂的疾病，主要是由于牙面上细菌和糖在一定时间下的相互作用而导致的。致龋细菌(变异链球菌、远缘链球菌和乳酸杆菌等)存在于牙齿表面的生物膜中，通过发酵食物中的糖来产生酸[3]。当pH降至临界值5.5以下时，牙齿表面开始脱矿(即钙和磷酸盐矿物质的流失)，矿物质的流失可能被唾液因素所逆转(高唾液流量会减少矿物质的流失，而且会增加钙供应)，且氟化物的存在促进牙表面再矿化，因此龋病的过程是牙齿表面脱矿和再矿化的动态循环。随着时间推移，当脱矿作用大于再矿化作用时就导致了龋病的发生。尽管ECC的发病机制和其它类型的龋病相似，但由于新生的乳牙表面釉质发育不够成熟，同时表面有大量的致龋菌、高酸性环境和未采取保护措施等原因，ECC的发生特点常表现为广泛性和猖獗性。

1.1 微生物因素 ECC最常见的微生物是一组产酸和耐酸菌，称为变异链球菌族细菌(Mutansstreptococci，MS)，其中包括变异链球菌(Streptococcusmutans，S.mutans)和远缘链球菌(Streptococcussobrinus，S.sobrinus)。近年来的分子技术研究证实了S.mutans是ECC患儿牙菌斑中的优势菌[4-5]。纵向调查显示，随着时间的推移，第一次就诊时有着高水平MS的儿童患龋率比没有MS的儿童患龋率高出6倍[6]。而且，年纪越小感染MS的儿童比年纪越大感染MS的儿童患ECC的风险更高。MS的毒力与它们产生大量酸和高耐酸能力有关，MS创造的酸性环境使菌斑pH值持续下降从而导致环境的改变，这种环境更有利于变异链球菌与乳酸杆菌等的增殖。此外，MS利用蔗糖产生大量的胞外多糖，通过限制酸的扩散，使细胞对牙齿表面有很强的粘附作用，大大提高了牙表面生物膜的致病性。因此，控制MS的数量是减少ECC发生的关键。

口腔微生态平衡是正常微生物群、宿主与环境三者相互综合作用的结果。正常情况下口腔微生态保持着动态平衡，但当某些因素将平衡打破时，口腔中的某些正常微生物就会变成致病微生物，从而导致相关口腔疾病的产生。龋病发生发展过程中口腔菌群组成、结构及功能均发生了显著改变，多种细菌在龋病患者及健康人群之间的分布均有显著差异。例如，“奶瓶龋”的患儿牙面上定植的口腔微生物群落α及β多样性均有显著提升，与龋洞已形成儿童的口腔微生物群落相似性增加而与健康儿童口腔微生物群落的相似性减小[7]。

1.2 饮食和唾液因素 糖在龋病的发生发展过程中起着重要作用，如由蔗糖或葡萄糖制成的食物，它们供给口腔内细菌营养的同时，自身也会代谢为酸性产物侵蚀牙体组织，而且糖类食物和致酸菌黏附在牙面上形成牙菌斑从而致龋。临床研究已经证实，患有ECC的儿童比没有患龋的儿童更频繁地在两餐之间喝饮料和吃含糖的食物[8]。唾液的主要成分有水、有机物和无机物，还含有补体、抗体和溶菌酶等物质，可抵御外来菌或维持菌群平衡，当唾液量减少、pH值降低，患龋率升高。糖摄入量的增加和唾液流量的减少，其影响是日益累积的：因为睡眠期间唾液流量会减少，当孩子含着奶瓶入睡时，患ECC的风险会大大增加。虽然婴儿期母乳喂养避免了ECC的发生[9]，但在临床报告中表明ECC的发生与长期随意哺乳有关，夜间喂养和母乳喂养时间超过12个月可能与ECC风险增高有关[10]。这些结果证实，尽管母乳的内在致龋性很低，但其它危险因素可能导致ECC的发生，如口腔中有致龋细菌定植、摄入糖、发育性牙釉质缺损和口腔卫生较差等[11-12]。因此，除了母乳喂养的建议外，还应强调儿童每天刷牙、限制糖分摄入和定期看牙的重要性。

1.3 牙发育因素 牙发育因素主要包括牙齿钙化程度和质量。钙化好的牙齿，其硬度越高、质量越好。钙化不好的牙齿牙体硬组织结构疏松，萌出后受外界因素影响易形成龋坏。牙釉质发育异常(Developmental defects of enamel，DDE)导致牙表面完整性的缺失现在被认为是ECC的主要危险因素。DDE可表现为牙釉质发育不全，临床特征为牙釉质凹陷、沟或大面积缺失或发育不良[13]。MS易定植于粗糙的牙釉质表面。DDE也可以表现为牙釉质钙化不全，其矿物质含量降低，比正常牙釉质抗龋性差。DDE主要的原因有先天性发育异常、早产、代谢紊乱、感染性疾病或服用某些药物，如细胞毒性类药物。正常儿童DDE的发生率为22%～49%，早产儿发生率超过60%。在先天性或后天性疾病的儿童中观察到高ECC患病率可能是由于这些疾病破坏了牙釉质的形成，当牙釉质感染致龋菌时，牙釉质的结构也会发生变化[14]。此外，牙齿的窝沟点隙较深、牙列排列不齐和拥挤者，由于长时间的食物嵌塞且不易清除而形成牙菌斑，成为龋病的好发部位。有资料显示，牙齿萌出后不久就有可能患龋，出生后6个月的婴幼儿上颌乳前牙即可患龋，因此龋齿的预防是从婴幼儿期就必须开始的[15]。

1.4 环境及社会因素 环境因素以及社会心理压力已被证实利于ECC的发展。有报告表明，家长的健康知识和健康信念与社会文化地位有关，并可能成为孩子获得牙科保健的影响因素[16]。其它研究发现，家长的慢性压力与儿童龋齿经历有关，这表明长期压力可能对家长采取预防行为的能力产生不利影响，从而影响其子女的口腔健康[17]。慢性压力与抑郁和焦虑有关，家长的抑郁和焦虑与孩子患ECC的风险有关。另外，来自贫困地区的家长自我控制力较差，这与预防性口腔护理较少和儿童龋齿发生率较高有关。此外，与条件优越的家庭相比，经济能力有限的家庭更有可能放弃预防性牙科治疗，孩子的牙科需求得不到满足[18]。

2 ECC的预防

临床研究表明，可预防ECC的措施大致有几类：①通过减少来自家长MS的传播和改善家长及儿童的口腔卫生来预防或延缓MS的定植；②通过限制糖分的摄入来降低食物的致龋性；③通过局部氟化物和窝沟封闭剂的应用，增加新生牙的龋病抵抗力。④通过建立预防ECC的牙科之家。第一次就诊时就建议进行龋病风险评估(caries risk assessment ,CRA)，以协助制订适当的预防计划。

2.1 婴幼儿期预防可延缓MS的定植 改善孕产妇的口腔健康可以减少MS向儿童的传播[19]。母亲可以通过减少糖的摄入量、治疗龋病、刷牙和使用牙线来清洁牙齿、使用含氟漱口水以及咀嚼木糖醇来降低口腔中MS的数量。接受产前口腔健康教育可以改善孕产妇预防性口腔护理，从而减少ECC的发生[20]。纵向研究表明，定期使用含氟牙膏刷牙可以减少MS的定植和ECC的发生。刷牙会破坏牙菌斑生物膜，减少细菌数量，而且牙膏中的氟化物有助于龋齿的再矿化[21]。为了预防ECC的发生，在婴儿第一颗牙齿长出时，家长可用手指缠上湿润的纱布轻轻擦拭牙齿并按摩牙龈，也可使用新型的不含氟清洁剂清洁牙齿。两岁左右乳牙全部萌出时，家长应教育孩子做到饭后漱口，以利清除口内食物残渣，减少细菌聚集繁殖，培养并教会幼儿使用软毛刷及含氟牙膏正确刷牙。

2.2 限制糖的摄入 为了预防ECC的发生，家长应限制食用甜食和饮料的频率。日常生活中，尽量少给孩子精细的糕点食物，尤其是黏性大的甜食，其中含有大量的糖和淀粉且易于黏附在牙面，不易被清除并为牙菌斑中的致龋菌提供营养，且糖类代谢后的有机酸有较强的致龋性。吃含糖类食物的浓度越高，次数越多，在口腔停留的时间越长，危害就越大。有学者建议不到1岁的儿童不应该喝果汁，1到3岁的儿童喝120到180 mL，4～6岁的儿童喝180 mL左右[22。还强调经常在睡眠期间饮用果汁增加了ECC发生的风险。此外，医生在开某些需长期服用的口服药物时，应该考虑含糖糖浆所带来的ECC风险。因此，要劝说并控制孩子的摄糖饮食，尤其是不要在睡前吃，睡前饮食后一定要认真刷牙。

2.3 提高牙齿抗龋力 氟化物有助于龋坏牙面的再矿化，它能增加牙齿的抵抗力，是预防龋齿的主要成分。氟来源很多，可通过社区饮用水摄入或者使用含氟补充剂，如氟保护漆、含氟凝胶和含氟漱口液。饮用社区含氟水可使乳牙列龋病患病率减少35%[23]。研究证实，含氟牙膏对6岁以下儿童龋病的控制是有效的[24]。氟保护漆是最常用的预防ECC的局部氟化剂。临床研究报告显示，使用氟保护漆可使龋病患病率减少约37%。氟化二胺银(SDF)因其含银量和含氟量高，具有抗菌和矿化作用。这些特性表明它具有控制ECC的潜力。在一般情况下，SDF对那些不能耐受治疗的儿童特别有效。美国科学院儿童牙科(The American academy of pediatric dentistry，AAPD)最近提出SDF可用于抑制乳牙龋洞的形成[25]。

窝沟封闭术是一种无痛、无创伤的龋齿预防方法，在国际上有50多年的使用历史，是WHO推荐的有效预防龋齿的方法，窝沟封闭术是将特定的封闭材料涂布于牙冠咬合面、颊舌面的窝沟点隙，封闭材料流入并渗透窝沟后固化变硬，覆盖在窝沟上形成保护性屏障。窝沟封闭能够阻止致龋菌及酸性代谢物对牙体的侵蚀以达到预防窝沟龋的效果。近年来临床上在对儿童龋齿预防过程中，通过窝沟封闭术联合含氟保护漆的应用，具有显著效果，可以降低ECC的发生[26]。

2.4 建立牙科之家 该方法主要为欧洲发达国家预防ECC的一种模式，由于心理、经济和环境方面的障碍，在国内尚未能实施。牙科之家是为了维持牙医和孩子之间持续关系，包括口腔保健的各个方面，是在1岁之前为所有儿童建立一个牙科之家[27]。牙科之家的重点是让儿童获得定期的、个性化的预防护理，包括氟保护漆的应用、刷牙指导、使用含氟牙膏，限制零食和饮料的食用。与较晚开始预防性牙科治疗的儿童相比，较早开始预防性牙科治疗的儿童具有较少的牙科治疗程序和较少的治疗费用。只要经过培训，大多数初级保健医疗者就可以进行口腔健康筛查、ECC风险评估、氟保护漆的应用，并及时转诊儿科牙医进行紧急和长期的牙科护理。

2.5 龋病风险评估(Caries risk assessment ,CRA) AAPD建议， CRA应作为儿童第一次牙科检查的一部分，以便制定个性化的预防计划。最新CRA工具通常评估危险因素、预防因素和临床风险指标[28]。危险因素包括低社会经济地位，移民情况，特殊的医疗保健需求，母亲或主要照顾者的活跃龋齿，每天两餐之间超过3次食用含糖零食或饮料，睡觉时喝含糖饮料。预防因素包括是否建立了牙科之家、饮用含氟水或服用含氟补充剂、每天两次用含氟牙膏刷牙，以及局部使用氟化物。临床风险指标包括至少有一个龋坏或缺失或充填的牙面，龋病的白斑病变或牙釉质缺损，MS的水平升高以及可见的牙菌斑。儿童患龋的整体风险是根据危险因素的相对数量和预防因素来确定的。由于经济、文化、饮食的差异，CRA主要在国外发达国家实施，在我国还没有投入使用，还需要进一步的探索和研究。

2.6 定期检查 龋齿初期无明显症状且不易被察觉，直到出现牙齿疼痛、面部肿胀等症状时家长才带孩子到医院就诊，但此时往往已经错过最好的治疗时机。儿童应该在第一颗牙齿萌出后就养成良好的刷牙习惯，以消除聚积的细菌及菌斑，防止ECC的发生。家长每天检查儿童的口腔，正确引导每天有效刷牙，养成良好的刷牙习惯。正确刷牙是预防ECC的一个有效方法，也是儿童最能接受的口腔清洁方法。虽然我国并未开展建立牙科之家进行龋病风险评估，但是专家强调每半年应定期复查1次，发现龋齿及时治疗。因为儿童龋齿发展速度快，如果浅小的洞不及时治疗，易使龋洞变大，当龋坏接近牙髓时，患儿对冷热刺激敏感，甚至发展到牙根根尖区域，形成根尖周炎并时常伴有面部肿胀、发烧等症状，给患儿带来疼痛严重影响生活。因此早期和定期的口腔检查可以减缓龋病的发生，并减少后续治疗费用和随访次数。

3 展望

ECC发病率高，尤其是在贫困地区、社会弱势群体和少数民族中更为显著。第4次中国口腔健康流行病学调查报告显示，中国3、4、5岁年龄组的乳牙患龋率分别为50.8%、63.6%、71.9%，乳牙龋均(dmft均数)分别为2.28、3.40、4.24。乳牙患龋率随着年龄的增大而增高。国外研究报告显示，2至3岁儿童的ECC患病率为12%～27%，4至6岁的儿童患病率一般在27%～48%，其中76%以上来自中东[29-30]，在澳大利亚、美国和加拿大人群中ECC患病率甚至高达60%至90%以上[31-33]。

截止目前，ECC的控制非常困难，这是由于复杂的行为问题造成的，这些行为问题源于个人、家庭、社会、经济和其它环境因素。我国目前的医疗资源有限，对于儿童龋病的流行病学调查还不全面，知识的普及和预防工作还远远不够。但我国儿童龋病预防工作已经越来越受到重视，在婴幼儿期的氟化物使用以及窝沟封闭术开展方面也做得越来越好，口腔专业医师应该对家长进行口腔卫生宣教，教会家长和儿童正确的刷牙方法，督促儿童早期和半年定期的口腔检查，对乳牙进行涂氟保护，乳磨牙行窝沟封闭保护，预防龋坏的发生，若发现可疑龋或龋坏及时治疗，做到预防为主，早发现早诊断早治疗。