使用奥氮平致使用酒精引起的精神和行为障碍患者泌乳素升高1例报告

马成艳 唐志骐

【摘要】奥氮平（olanzapine OZP）是一种非典型抗精神病药，对多巴胺、五羟色胺、H1、肾上腺能a1、胆碱能M受体有较强的亲和力。受体的结 合力强于与 D 受体的结 合力，且选择性作用于中脑边缘DA能通路。奥氮平于1999年在我国上市后被广泛应用。奥氮平适用于精神分裂症和其他有严重阳性症状或阴性症状的精神障碍的急性期和维持治疗。近年来，国内对奥氮平使用的不良反应常有报道。本病例是使用酒精引起的精神和行为障碍的男性患者，在规律服用奥氮平 10mg 3周后，出现泌乳素升高伴男性乳房女性化的不良反应。在减停奥氮平同时改用阿立哌唑2周后泌乳素降至正常，提示系奥氮平所致。本文旨在引起临床医师对OZP内分泌相关不良反应的关注，在考虑治疗精神症状的疗效的同时，对奥氮平产生的不良反应予以重视，及时处理并更换不良反应少、高安全性和依从性高的药物，这对改善患者生活质量和预防更多不良反应的发生有重大意义。

【关键词】奥氮平;泌乳素;不良反应;病例报告

泌乳素（prolactin，PRL）又名催乳素，是由脑垂 体前叶的 PRL 细胞合成和分泌的一种多肽激素，它 对人体乳腺发育、泌乳的形成及卵巢功能调节具有 重要的影响。泌乳素的升高会引起男性功能障碍，乳房女性化。各种原因引起的PRL水平持续>25ug/L（男性>20ug/L）时称为高泌乳素血症（HPRL），临床发病率在0.5%左右。

1 病例资料

患者男性，62岁，因“嗜酒30余年，言行异常10天。”于 2021-07-01入院。患者30年前开始饮酒，饮酒量逐渐增加，至每天饮酒约1-1.5市斤，以白酒为主，经常空腹饮酒。饮酒后出现兴奋，话多，烦躁，坐立不安，起初仍能正常生活。2021年6月20日酒后出现不思饮食，精神差，送当地医院治疗，21日出现精神异常，具体表现为：胡言乱语，讲话不明其意，行为异常，乱翻东西，比手画脚，不安心住院，拔扯输液针头，将自己东西丢掉，夜间入睡困难，22日间断出现全身颤抖、僵直，意识短暂丧失，无口吐白沫、跌伤、舌咬伤等，发作约4min后自醒，醒后言行阵发紊乱，对发作无记忆，经抗癫痫治疗后好转（具体情况不祥）， 酒精戒断症状明显，行走不稳，期间不断感觉有人要来医院害自己， 稍有不顺就会谩骂家人，家属及医院方无法管理，为求系统治疗，由家属陪同送入我院，于07月01日以“1、使用酒精引起的精神和行为障碍，2、继发性癫痫”收住我科。自病程以来，患者无高热，自伤、自杀倾向，无伤人倾向，有毀物行为，饮食、大小便正常，睡眠差，体重无明显改变。查体：体温36.8℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压 107/64mHg.全身皮肤黏膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官外形无畸形，眼睑无水肿。颈静脉无怒张。甲状腺不大。胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起及凹陷，心界无扩大，心率86次/分，节律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，双肾未触及，肝颈静脉回流征阴性。肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音4-5次/分。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。精神检查：意识清晰，年貌相符，衣饰整齐，不安心住院，接触交谈被动，思维松弛，对答基本切题，交谈中可引出幻听、幻视、被害妄想，情绪不稳定，对时间、地点、人物定向力可。注意力集中困难，常识、记忆力、理解力、判断力、计算力可。自知力不全，社会功能中度受损。辅助检査：血生化：门冬氨酸转移酶42.0U/L，谷氨酰转氨酶448.0U/L，总胆汁酸12.90umol/L，前白蛋白154mg/L，胱抑素C1.2mg/Lt，肾小球滤过率65mgL，高密度胆固醇0.85mmo/L，肌酸激酶同工酶36.0U/L。血24项：白细胞10.36X*10～9/L↑，单核细胞百分比17.6%↑，单核细胞绝对值1.82×109/L，红细胞3.18×1012/L↓，红细胞压积32.6%，红细胞平均体积102.5fL，平均血红蛋白量34.6pg，红细胞分布宽度SD：59.2fL，红细胞分布宽度CV16.3%1，平均血小板体积12.4fL，血小板体积0.33%，血小板分布宽度16.3fL。入院诊断：1、使用酒精引起的精神和行为障碍;2、继发性癫痫，3、肺部感染，4、脑萎缩，5、脂肪肝6、胆囊息肉，7、慢性胃炎，8、肝损伤。入院后给予严格戒酒，予奥氮平5 mg po QN控制精神症状，地西泮片5 mg po bid缓解酒精戒断症状，丙戊酸钠片200 po bid控制癲痫发作。其中奥氮平在2021-07-01至07-20日逐渐加量至10 mg QN治疗。期间密切观察患者，患者未诉不适。于2021-07-23患者诉洗澡时发右侧乳房包块，查体：右侧乳头周围可触及一包块，约鸡蛋大小，质软、无压痛，活动度可，无粘连、无橘皮样外观，精神检查同前，结合患者病情，予血清泌乳素、奥氮平血药浓度检查结合行乳腺超声检查协助明确诊断。血清泌乳素结果回报示：23.96ng/ml。奥氮平血药浓度16.66ng/ml。超声提示右侧乳腺腺体增生（男性乳腺女性化）。患者血清泌乳素升高，奥氮平血药浓度未达治疗量浓度，患者就出现了乳腺女性化。考虑为奥氮平引起的不良反应，故予加用阿立哌唑口崩片5mg po 8am控制精神症状，同时奥氮平片剂量由10 mg po QN在一周内缓慢减停。减停2周后复测血清泌乳素为6.18ng/m，已恢复正常。患者右侧乳腺恢复正常。

2 讨论

奥氮平作为第二代抗精神病药，导致运动障碍的风险更低，在临床中得到越来越多的应用。而该药物所致的不良反应亦日益突出，受到更多人的关注。HPRL是抗精神病药物应用过程中十分常见的问题，研究显示在抗精神病药物治疗中，HPRL发生率为25%-89%不等。PRL。而PRL水平升高也是奥氮平常见的不良反应。近年来，国内多有报道，OZP所致PRL升高的机制在于：PRL由受下丘脑双重调节的垂体前叶的泌乳细胞分泌，当下丘脑结节漏斗束系统和垂体PRL细胞多巴胺受体D2受体被阻断后，PRL的细胞分泌作用就会被减弱，PRL水平故随着升高。而正如前文所说，奥氮平对于多巴胺、五羟色胺、H1、肾上腺能a1、胆碱能M受体有较强的亲和力，故使用奥氮平时会导致泌乳素升高。

在本例报告中，患者在存在精神症状的病程中未发现泌乳素升高或乳房女性化的特征。在住院规范治疗使用奥氮平3周后出现泌乳素升高伴男性乳房女性化，及时减停奥氮平1周后，复测泌乳素降至正常，右侧乳腺恢复正常，故有理由相信该患者泌乳素升高与奥氮平有关。值得注意的是，在减停奥氮平时，为维持患者治疗效果，同时加用了阿立哌唑，国内已有相关研究报道，阿立哌唑可治疗部分抗精神病药物所致泌乳素升高。暂不能明确，在本例中加用阿立哌唑是否与患者泌乳素下降至正常有相关治疗效果，尽管如此，在发现不良反应后，及时减停奥氮平并更换阿立哌唑维持治疗依旧是合理的选择。泌乳素的升高也有可能造成骨密度下降，进而增加骨折风险;同时也影响雌激素的水平，增加心血管疾病的危险性。

综上所述，长期使用奥氮平引起的PRL升高的不良反应十分常见，通过本例报道希望能引起广大医务人员对奥氮平致PRL升高不良反应的关注。作为精神科临床医生，对患者应监测血清泌乳素水平，及时发现不良反应并干预治疗，特别是对老年患者，去除更多危险因素、改善患者生活质量并提高药物依从性有重要意义。

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