血清25-(OH)D3下降的初治儿童系统性红斑狼疮合并骨折1例报道

闫丹丹，王 红，赵学良，蔡 婧，王 叶

(吉林大学中日联谊医院 儿科，吉林 长春130033)

1 临床资料

患儿女，14岁，因胸闷、胸痛80天，发热21天，口腔溃疡3天，皮疹1天入院。患儿缘于入院前80天无明显诱因出现胸闷、胸痛，常伴疲乏，否认外伤病史，于当地医院就诊，行肺部CT提示：多处肋骨骨折、胸腔积液、心包积液，建议去上级医院诊治，2天后于某三甲医院行骨密度检查提示降低，未于该院治疗，1天后于首都儿科研究所就诊，行25-(OH)D3检查提示明显降低，建议静点消炎药，遂回当地医院静点头孢西丁1周，胸闷、疲乏较前有所缓解，无胸痛，遂停药；于入院前34天患儿胸闷、疲乏较前加重，就诊于中国人民解放军总医院，行相关检查后建议继续静点消炎药，遂回当地医院静点头孢西丁1周，胸闷、疲乏较前有所缓解；入院前21天患儿出现发热，体温最高38.9℃，口服退热药后热退，但药效过后体温复升，每日发热约2-3次，无寒战、皮疹，于当地医院静点消炎药(具体不详)4天后热退停药；入院前15天再次出现发热，多为中等程度发热，热性不规则，于当地医院静点消炎药12天无好转，自行停药；入院前3天患儿出现口腔溃疡；入院1天前面部出现皮疹，为进一步系统诊治，门诊以“发热”收入院。病程中有脱发，左侧拇指、食指关节出现一过性疼痛，有呼吸困难，偶有咳嗽，发热时伴有头痛，热退后缓解，偶有腹泻，无恶心、呕吐，无腹痛、黑便，无光过敏，无抽搐，无情绪情感障碍，无认知功能障碍，无少尿、肉眼血尿，体重减轻约2.5KG。患儿出生史正常，生长发育同同龄儿童。既往体健。入院查体：体温：38.8℃，血压：100/70 mmHg。患者神志清楚，面部蝶形红斑。口腔内可见散在溃疡，最大直径为5 mm×6 mm，无触痛，鼻翼煽动，三凹征阳性，双肺呼吸运动一致、增强，双下肺叩诊呈浊音，双下肺听诊呼吸音减弱，未闻及啰音。心率142次/分，心音有力，律整，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌力肌张力正常，各关节未见肿胀及疼痛。双下肢无明显水肿，神经系统查体未见异常。

辅助检查：25-(OH)D315 nmoL/L，血常规WBC 3.02×109/L，RBC 3.02×1012/L，HGB 84 g/L，PLT 161×109/L；尿常规:尿蛋白2+；24小时尿蛋白定量1.2 g/24 h；CRP 47.53 mg/L；血沉第一小时 46 mm；补体C3：30.36 g/L，补体C4：40.10 g/L；抗核抗体(ANA)阳性(1∶100稀释)，抗双链DNA阳性(1∶10稀释)，抗核提取物抗体测定阳性；抗心磷脂抗体阳性；直接抗人球蛋白实验阳性；骨髓象检查:此部位骨髓增生活跃，红系比例减低，未见巨核；胸部CT:双肺下叶炎症、心包积液、双侧胸腔积液，双侧叶间胸膜积液，以左侧为著；心脏彩超示心包少量积液；眼底检查：可见棉絮状斑。诊断为系统性红斑狼疮(SLE)。

2 讨论

维生素D是一种重要的类固醇激素，它通过激活维生素D受体(VDR)来发挥生物学效应。VDR分布在机体的各个器官和组织，如肠道、肾脏、皮肤和骨骼等，还包括机体免疫系统中的绝大多数细胞(巨噬细胞、树突状细胞、T细胞、B细胞等)。因此，维生素D不仅可以有效调节机体体内的钙、磷和骨骼代谢，而且还能影响细胞的增殖、分化，通过调控多条免疫信号通路对机体的免疫系统和功能发挥调节作用[1-4]。有研究[5-6]显示维生素D缺乏和糖尿病、炎症性肠病、类风湿关节炎、混合性结缔组织病、系统性红斑狼疮等自身免疫病相关。

系统性红斑狼疮是一种常见的、复杂的自身免疫性疾病，以多脏器受累和免疫异常为主要特征，它的发病机制尚不明确，感染诱发、遗传易感性、表观遗传、机体免疫异常及环境因素等均有作用[7]。在各种因素相互作用下，患儿体内细胞免疫功能低下，T-B淋巴细胞之间，T淋巴细胞亚群之间平衡失调，T淋巴细胞减少、T淋巴细胞功能降低、B淋巴细胞过度增生，产生大量的自身抗体[8]，从而导致机体的多系统损害。研究者[9]在多项对SLE患者和健康者的对照实验中均发现SLE患者维生素D水平明显低于健康对照组，亦有研究[10]报道大约2/3的SLE患者中存在维生素D水平的不足，约1/5的SLE患者为严重不足。本例患儿起病时行25-(OH)D3检查提示明显降低，提示维生素D作为一个潜在的环境因素影响SLE的发生。

一项6年的随访研究[11]中发现SLE患者中，骨量减少占39.7%，骨质疏松占6.3%。目前广泛认为系统性红斑狼疮易发生骨质疏松，可以增加骨折的风险，其原因可能与应用糖皮质激素、维生素D水平低下或不足及炎症等因素相关[12]。本例患儿以骨折起病，行骨密度检查提示降低，因患儿既往身体健康，未应用过糖皮质激素，且25-(OH)D3明显降低，考虑骨密度降低原因与维生素D水平低下有关。