超声造影联合魔镜对早期乳腺癌腋窝前哨淋巴结的应用价值

2021-01-02许融冰

中国实验诊断学 2021年9期

许融冰，王傲,孙莹*

(1.吉林大学第一医院腹部超声科，吉林长春130021;2.吉林大学第二医院)

随着生活习惯改变、社会压力增大，乳腺癌发病人数逐年增加，且发病年龄越来越小，成为女性中高发的恶性疾病之一。早发现、早诊断和早治疗，不仅能有效防止病情恶化，还能减轻患者的身心和经济负担[1]。虽然目前临床治疗早期乳腺癌效果显著，很少复发和转移，但乳腺癌早期无特异性临床症状和体征，易被患者忽视而错过最佳治疗时期。乳腺细胞癌变后，失去正常细胞特性，易脱落，并主要通过淋巴液转移，约75%转移至同侧腋窝淋巴结(ALN)[2]。因此，腋窝淋巴结的作用不容小觑，准确判断腋窝淋巴结状态对确定病理分期、选择治疗方案和判断预后等医疗决策有重要意义。研究发现，癌细胞按照一定规律有序向腋窝淋巴结转移，首先转移至第一站腋窝淋巴结，然后逐渐转移到下一站淋巴结，极少数情况下发生跳跃转移[3]。随着对乳腺癌的大量深入研究，越来越注意到乳腺癌腋窝淋巴结转移过程中最先接受转移的第一站腋窝淋巴结的重要性，即前哨淋巴结(sentinel lymph node biopsy，SLN)[4]，其可由一个或多个淋巴结组成。前哨淋巴结活检术已替代腋窝淋巴结清扫术，成为早期乳腺癌患者手术的关键步骤。前哨淋巴结活检结果是乳腺外科医生们关注的焦点，是评估腋窝分期和选择治疗方案的重要参考指标[5]。若前哨淋巴结活检为阳性，则根据患者病情选择清扫腋窝淋巴结或者对腋窝进行放疗。若活检前哨淋巴结无转移，那么腋窝淋巴结发生转移的可能性微乎其微，无需进一步处理腋窝淋巴结，避免腋窝淋巴结清扫术术后并发症的发生。

目前放射性核素、蓝色染料常被用于术中前哨淋巴结活检术示踪前哨淋巴结，若将两者联合应用可以相互补充进一步提高检出率，是目前临床公认的最佳方法[6]。但放射性核素和蓝色染料分子量均较小，易进入下一级淋巴结，导致前哨淋巴结过度剥离，扩大手术范围。放射性核素示踪法要求特殊设备，术前需要与核医学科合作，且患者和医生间存在不可避免的核辐射风险，难以在基层医疗机构广泛开展。蓝色染料法简单、经济，可肉眼定位前哨淋巴结，但蓝色染料可外渗污染手术视野，手术时不易识别位于腋窝深处特殊位置的前哨淋巴结。放射性核素和蓝色染料法定位前哨淋巴结的局限性促进了其替代方法的发展，需要更加简便、无创的检查方法准确定位和定性SLN。

1 超声造影(CEUS)对前哨的应用价值——定位、定性

超声造影是近几年超声领域迅速发展的研究热点之一，通过使用超声造影微气泡，利用其在声场中产生散射及谐波信号进行成像，增强病灶与周围正常组织声阻抗，能实时动态观察正常组织和病灶的血流灌注情况和血管分布特征，对肿瘤进行定位、定性。CEUS已广泛应用于全身各个器官的疾病诊断中，并且在评价介入和药物治疗效果等方面有突出的应用价值。

准确识别和定位SLN是重中之重。经静脉超声造影根据造影剂在淋巴结内血管灌注情况对淋巴结良恶性的鉴别有重要的参考价值，但不能准确定位SLN[7]。随着超声造影研究不断深入，Goldberg等和Omoto等在肿瘤周围注入超声造影剂，并追踪肿瘤周围显像淋巴管分别成功定位猪黑素瘤的前哨淋巴结和人乳腺癌的前哨淋巴结[8-9]。2009年Sever等[10]和Omoto等[11]分别使用新型超声造影剂SonoVue(声诺维)和Sonazoid(示卓安)成功定位人乳腺癌前哨淋巴结。Wang M等[12]经乳晕皮下CEUS发现前哨淋巴结的三种引流通道(SLCs)，浅表前哨淋巴通道(SSLCs)、穿透性前哨淋巴通道(PSLCs)和深部前哨淋巴通道(DSLCs)，与Suami等[13]在大体中发现的三种前哨淋巴引流通道相符。基于这三种SLCs，Shimazu等[14]通过乳晕皮下CEUS发现四种淋巴引流模式(LDPs)将乳房淋巴引流到腋窝淋巴结，A型一管一结、B型多管一结、C型一管多结和D型多管多结。经乳晕皮下超声造影实时动态追踪显像淋巴管至其末端第一个或第一组淋巴结即为前哨淋巴结，通过体表标记、导丝、钛夹或碘粒子等定位SLN，准确率多大于90%[15-17]，达到与术中联合采用放射性同位素和蓝色染料寻找SLN相媲美的效果。

经乳晕周围皮下超声造影不仅能定位前哨淋巴结，其另一个显著优势是能实时动态观察造影剂在SLN内灌注情况判断SLN有无转移。目前常见三类灌注模式：Ⅰ型(整体均匀灌注型)，淋巴结内各个部分均有造影剂分布且呈现高增强；Ⅱ型(灌注缺损型)，造影剂在淋巴结内分布不均匀，淋巴结边缘部或中心部可见少量造影剂灌注或无造影剂灌注区域，即充盈缺损区；Ⅲ型(无灌注型或者微灌注型)，仅见淋巴管内有造影剂存在，而其末端淋巴结无造影剂或仅有少量造影剂进入淋巴结。以往研究发现，以病理结果为金标准，CEUS阴性预测价值可高达100%[18]，整体均匀灌注型是良性淋巴结的典型超声造影表现。当癌细胞几乎浸润整个淋巴结取代正常淋巴细胞或者栓塞主要淋巴管阻挡造影剂进入淋巴结可解释无灌注或微灌注模式[18-20]。极少数情况下，淋巴结纤维化、血栓阻塞淋巴管，阻止造影剂进入淋巴结。灌注缺损型中充盈缺损区与癌细胞在淋巴结内聚集破坏结内细小淋巴管显著相关[8]。研究发现Ⅱ型灌注模式判断前哨淋巴结良恶性仍存在一部分交叉，假阳性率高达50%[18，20]，如淋巴滤泡增生、淋巴窦扩张、淋巴结反应性增生、脂肪组织沉积等良性病变导致超声造影剂在淋巴结内不均匀分布。因此，根据超声造影判断前哨淋巴结良恶性需要进一步大量深入研究，提高诊断准确率降低误诊率。

2 超微血管成像(SMI)对前哨淋巴结的价值——定性

乳腺癌侵袭和转移至淋巴结与血管生成息息相关，准确显示淋巴结内血管形状、走行、分布等对鉴别淋巴结良恶性具有重要的参考价值。良性淋巴结内血管多通过淋巴门放射状分布，而周边型血流分布多提示淋巴结有转移，与癌细胞呈向心性侵入淋巴结内有关，且血管走行迂曲不规则[21-23]。

超微血管成像又称“魔镜”，采用特殊的多维过滤技术，能高分辨率、高帧频(>50 帧/s)地捕捉组织内微细血管(管径≤100 μm)及超低速血流信号(流速≤0.1 cm/s)，同时消除血流和组织的运动伪影。与彩色多普勒(CDFI)和能量多普勒(PDI)相比，SMI弥补了两者的不足并进行创新性优化，能呈现更真实、丰富、精细的微血流信息，目前它在评价颈动脉斑块稳定性、鉴别浅表器官肿块性质等方面均已体现出不错的应用效果[24-25]。既往对颈部淋巴结的研究发现，SMI对淋巴结微血管显示率明显高于CDFI、PDI，血流分布类型的评估更准确，统计学差异有显著意义[26-28]。SMI与CEUS对淋巴结良恶性诊断有较高的一致性[29]，并且SMI检测过程中无需使用对比剂即可实时显示血流、无禁忌症、适用范围广、消耗时间短、可以多次反复操作。因此，使用SMI技术有助于提高前哨淋巴结定性诊断准确率。

3 超声造影联合魔镜技术鉴别前哨淋巴结

与术中前哨淋巴结活检术相比，经乳晕周围皮下淋巴管超声造影是一项安全经济且无创的技术，能够在术前实时动态观察显像淋巴引流通道和识别定位SLN，帮助外科医生选择手术切口位置，同时能够根据超声造影灌注模式类型初步判断 SLN 良恶性，但目前仍有较高误诊率。SMI技术能更精细准确地观察淋巴结内的血流分布情况，因此，理论上将CEUS和SMI结合综合分析能够提高诊断准确性。但迄今为止，使用SMI技术评估前哨淋巴结良恶性的临床研究有限，需要从大量的临床数据中积累经验产生可靠的分类标准。