慢性粒细胞白血病合并骨髓纤维化发生椎管内及骶前髓外造血的1例报道

薛舒予，曾寒樵，荆小航，闫 澍，王倩猛，贾晓晶，巴秀敏

(吉林大学第二医院 放疗科，吉林 长春130041)

1 病例摘要

患者男，69岁，既往有慢性粒细胞白血病合并骨髓纤维化病史4年，口服伊马替尼，因“背痛三个月伴双下肢无力进行性加重1个月”外院行胸椎MRI检查示:胸椎曲度正常，椎体后缘序列连续；诸椎体边缘略变尖，胸椎体上下缘、胸10椎体左侧椎弓可见少许条片状稍长T1稍长T2信号，STIR呈稍高信号，边缘模糊，未见明显强化。部分胸椎所属间盘信号减低。胸2-8椎体水平硬膜外脂肪间隙内可见条带状异常信号，大小15.2 cm×1.0 cm×1.7 cm，T1WI呈低信号，T2WI呈稍高及高不均匀信号，不均匀强化，脊髓明显受压。查体：蹒跚步态，胸椎无明显压痛及叩击痛，躯干及双下肢无明显感觉减退，双下肢抬腿肌力IV级-，余各肌群肌力IV级，四肢肌张力略升高，双侧膝(跟)腱反射略亢进，双侧Babinski征(+)。行全麻下胸椎后路椎管内肿物切除术，术后病理示：倾向髓外造血灶。免疫组化结果示：Ki-67(灶状+80%)，CD68(部分+)，MPO(部分+)，CD163(散在+)，CD117(-)，CD99(-)，Lysozyme(部分+)，CD43(部分+)，CD4(部分+)，CD34(-)，Granzyme B(-)，TdT(-)，TIA-1(部分+)，CD56(-)，CD15(部分+)，CD2(散在+)，CD30(-)，CD20(散在+)，CD3(散在+)，CD7(散在+)，CD10(-)，CD38(散在+)。术后患者下肢无力症状明显缓解。

患者半年后复查胸椎MRI提示椎管内多处髓外造血灶考虑为手术后复发同时合并有骶前髓外造血灶，因手术无法切除遂入住吉林大学第二医院放疗科。入院后提检腰椎MRI示：腰椎曲度存在，部分椎体边缘骨质信号变尖，间盘未见明显突出，T1椎体信号弥漫性减低，L4-L5椎体后方椎管内见弧形软组织信号影，骶椎前后方软组织信号影增强扫描见不均匀强化。排除放疗禁忌后给予患者术后复发区域及腰椎管内和骶前髓外造血灶放射治疗。外照射靶区剂量：PTV：20Gy/2Gy/10F。治疗后神经压迫症状明显缓解。

2 讨论

髓外造血最常发生于胎儿时期行使造血功能的网状内皮器官，如脾脏、肝脏及淋巴结。髓外造血组织也可发生于肾、肾上腺、胸腺、消化道及中枢神经系统[1-2]。髓外造血通常无症状，多在患者行影像学检查时发现。本例慢性粒细胞白血病合并髓外造血患者因椎旁及椎管内瘤样髓外造血组织压迫脊髓产生神经症状的情况罕见。同时发生于骶前区的髓外造血灶非常罕见，它通常是无症状的，偶有病例表现为盆腔疼痛、盆腔肿块、便秘和贫血症状[3]。

髓外造血的发病机制尚不明确，现有研究存在争议。Lawson等[4]支持“骨髓溢出”理论，即骨髓造血干细胞溢出骨皮质，形成皮质外骨膜下的髓外造血组织。也有研究认为髓外造血组织实际上是出于休眠状态的造血干细胞，在病理状态下被激活过度增生形成肿块。同时也有研究者支持转分化理论，即当患者因原发病长期处于贫血状态，细胞因子异常分泌激活了人体其他组织中存在的具有分化潜能的组织干细胞，诱导其分化为造血干细胞。这些造血干细胞可随血液循环定居于其他组织器官，形成髓外造血灶。

因髓外造血组织血供丰富，穿刺活检导致内出血的风险高[5-6]，故有创检查的方法在髓外造血中不被推荐。MRI常作为诊断髓外造血的首选方法。胸椎旁髓外造血灶的典型表现为双侧、平滑的分叶状软组织肿块，其中包含脂肪减少的表现，存在钙化[7]。脂肪减少的情况可能提示组织内造血不活跃(类似于黄骨髓)，活跃的造血灶(类似红骨髓)则倾向于表现为均匀强化[8]。但若患者病程较长，因为铁沉积和脂肪浸润会表现为不均匀对比增强的肿块[9]。同时因为脂肪组织存在，T1加权的MRI图像可能会显示高信号的边缘[10]。另外，因髓外造血患者的慢性贫血病史，影像学上会表现为肋骨增宽和皮质变薄，进一步协助诊断。骶前髓外造血灶在CT上常表现为分叶状实性肿块，边缘光滑，密度与软组织相似。磁共振成像显示一个包膜良好的病变，在T1和T2加权像上信号强度略高于肌肉，与脂肪组织一致。静脉注射钆后肿块显示均匀强化[3]。但当影像学显示存在骨侵犯的情况时，可能需要进行组织活检以排除其他恶性肿瘤。

因为髓外造血尤其是合并脊髓压迫的病例罕见，所以尚未存在统一的治疗方案。根据患者临床症状的严重程度及既往病史选择治疗方式，有输血治疗、放射治疗、手术治疗、羟基脲治疗及多种方式的联合治疗[1,11]。手术治疗可以及时的缓解压迫症状，准确的解除脊髓压迫同时获得病理明确诊断[5]。但由于髓外造血患者多长期处于贫血状态，且髓外造血灶往往血供丰富使得术中出血的风险大大增加，都加大了手术难度及术后患者管理的难度[12]。输血治疗可以改善患者贫血状态，解除促红细胞生成素对造血灶的刺激。Parsa等[13]报道了2例仅通过单纯的输血治疗就解除了椎管内髓外造血对脊髓的压迫症状。患者进行性下肢瘫痪症状缓解，遂未接受手术治疗及放射治疗。但输血治疗也可能带来铁过载或抗体产生等并发症。同时Parsa指出利用输血来抑制髓外造血灶从而减轻临床症状的表现，也可作为诊断方法与各种肿瘤疾病相鉴别。因为也有病例报道中显示尽管患者长期接受输血治疗，但还是不可避免的出现了髓外造血[14]，所以输血治疗更推荐作为手术治疗或放疗的辅助手段。

由于造血组织对放射敏感，所以对于继续解除脊髓压迫的患者，放射治疗是一种有效的急诊治疗方式[15]。文献报道髓外造血组织的复发率为19%-37%[15-16]，因此放射治疗也可以作为减压手术后的辅助治疗，从而降低局部复发的风险。7.5Gy-35Gy的放疗剂量通常都是有效的。有文献报道，在仅接受放射治疗的患者中也有高达50%的患者获得了良好的神经功能改善[15,17-18]。Fareed等[19]报道了1例椎管内髓外造血灶导致脊髓压迫的患者在接受输血及20Gy的放射治疗后，尽管影像检查仍提示肿块，但患者的神经压迫症状完全缓解。由于放射治疗的适应度高，相较于手术操作方便，并且对于复发的患者也可进行二次治疗。同时短期内即可缓解脊髓压迫症状，遂单纯放疗正逐渐成为髓外造血的主要治疗手段。