Lynch 综合征相关结直肠癌诊断及研究进展

张君祥，宋德锋，高永建，冯 野

(吉林大学中日联谊医院 胃肠结直肠肛门外科,吉林 长春130033)

Lynch综合征(LS)在遗传学中属于常染色体显性遗传病，内部机制是DNA错配修复(MMR)基因即MLH1、MSH2、MSH6和PMS2突变导致微卫星不稳定(MSI)进而引起的遗传性癌症综合征[1]。据文献报道，LS 最常见于结直肠癌中，在新诊断病人中约占3%[2]，同时在子宫内膜癌、胃癌、尿路上皮癌等也占有一定比例[3]。和散发性结直肠癌相比，Lynch 综合征相关结直肠癌(以下简称LS相关结直肠癌)因其内部基因突变，导致肿瘤演变、分化程度、病理分型等出现变化，部分国家已经对 LS相关结直肠癌进行筛查，以便对于其诊断、治疗及预后进行干预，在我国，结直肠癌较为常见，其发病率及死亡率较高，针对LS相关结直肠癌开展研究较少，仍存在漏诊、误诊等现象。本文以该病诊断为核心，结合近年来相关文献，进一步加强对于LS相关结直肠癌的认识。

1 流行病学及临床特征

尽管发病年龄与基因型有关，LS相关结直肠癌患者更年轻，多集中于45-60岁，与之相对的散发性结直肠癌患者平均年龄为69岁[4]。从遗传学来说，MMR基因异常改变，对应编码错配修复蛋白无法发挥其相应功能，进而导致基因组复制错误，标志就是MSI。

四个基因中，MLH1和MSH2处于核心位置，属于错配修复复合体的必需蛋白，如果MLH1或MSH2发生基因突变，通常也会有PMS2或MSH6编码蛋白的降解[5]。在LS相关癌症中，绝大多数突变位于MLH1或MSH2，其次是MSH6或PMS2，上皮细胞黏附分子(EPCAM)所占比例最小。而带有这种突变的人，无论本身有无癌症发生，都有50%几率遗传给下一代[2]。位于MSH2基因上游的EPCAM，虽然不属于错配修复基因，但其结构异常导致MSH2抑制，也可能会导致林奇综合征[3]。据Leclerc等[6]报告，少数情况下，当MLH1启动子发生表观遗传修饰导致基因沉默时，会出现相似特点，被称为林奇样综合征。

LS患者肠内肿瘤多位于右半结肠，肠外原位癌包括乳腺癌、肾癌、胃癌和卵巢癌等。LS相关结直肠癌常呈现低分化，有特殊的组织病理学特征，如黏液样腺癌、印戒细胞癌、髓样癌等；同时由于DNA修复机制的丧失，体细胞突变得到累积，在肿瘤中可见大量的浸润性淋巴细胞与巨噬细胞[7]。

2 筛查诊断

2.1 临床标准和预测模型在LS的评估中，详细的家族史是至关重要的，最先广泛应用的是Amsterdam II标准[8]：①家族中LS相关患者(结直肠癌、子宫内膜癌等)出现3例或3例以上；②至少有1例病人为其他2例的一级亲属；③家族中至少累计2代；④家族中存在50岁以内确诊病人；⑤排除家族性腺瘤样息肉病。但因其相对严苛，目前多采用改良的Bethesda标准[9]：①一级亲属中50岁前患有结直肠癌或其他遗传性非息肉病性(HNNPC)相关肿瘤，包括子宫内膜癌、胃癌、卵巢癌等；②至少2例一级或二级亲属确诊结直肠癌，不分年龄；③患者确诊结直肠癌年龄小于50岁；④60岁前有患者根据组织学确诊MSI结直肠癌；⑤存在结直肠癌(同时性或异时性)或其他与HNNPC相关的肿瘤，不分年龄。这些标准有效识别出高危患者并指导下一步的诊疗工作，但目前生育人数减少，加上许多患者进行了内镜下早期处理，单纯依靠临床标准不让人满意。

目前，已有临床预测模型来评估个体患LS的风险，包括MMR预测模型、PREMM5预测模型等,原理是收集患者确诊年龄、性别、发病部位等信息，来量化发病风险，当风险值高于5%时进行胚系基因检测。根据多项研究，预测模型敏感性要优于临床标准，同时比直接进行基因检测更具成本效益[10]。

随着LS研究的不断加深，有了更直接的筛查和诊断手段，包括美国国家综合癌症网络(NCCN)在内的多个组织已建议使用免疫组织化学(IHC)或MSI检测对所有结直肠癌患者进行普遍筛查[11]，因有更好的敏感性，已逐渐成为趋势。

2.2 免疫组织化学IHC因操作较易、成本低、对仪器要求宽松等原因，使其成为LS普查的首选。通过对4个MMR基因的表达蛋白进行染色，异常表达即表明潜在的胚系致病变异，定义为错配修复不足(dMMR)，反之为错配修复完全(pMMR)。在实践中，观察到的核染色占肿瘤细胞核的5%以上记做pMMR，当然，研究者不同，染色标准也有差别[12]。操作中会出现异常染色，但多数呈现弥漫阳性，可观察到核染色阳性率超过半数，若肿瘤细胞核内阳性率低于50%，考虑dMMR[13]。如果染色结果不确切，应再次染色、另取标本等，避免漏诊、错诊。因LS本身修复机制问题，肿瘤内有大量淋巴细胞浸润，加上特殊病理分型如印戒细胞的出现，会给IHC判断带来困难[12]；此外，组织选取、胞浆及核染色判读、肿瘤本身的异质性等都会对结果判定产生影响，因此要结合其他途径综合考量[14]。最常见的异常染色模式是MLH1和PMS2缺失，占比约0-13%，比较特殊的，MLH1的表达缺失还需要考虑启动子超甲基化以及BRAF基因的V600E突变，因为两者关系紧密，常常导致表观遗传修饰，当检测都为阴性时，才可以排除散发性结直肠癌[15]。随着PMS2和MSH6抗体的增加，IHC预测MMR胚系突变的敏感性提高到94%[16]。当筛查结果存在异常时行 MMR 基因的胚系突变检测，以便确诊LS。

2.3 MSI检测微卫星是由数个碱基对组成的短串联重复DNA序列，当MMR功能受损时，容易受到复制错误的影响，导致微卫星数量的异常增加或减少，即MSI。MSI是LS相关肿瘤的分子标志，约在90%的LS患者中表达。通过微卫星重复序列来识别由DNA复制错误修复不足而导致的遗传完整性受损，需要用到五种类型的重复标记，其中2个是单核苷酸序列(BAT26和BAT25)，3个是双核苷酸序列(D2S123、D5S346和D17S250)[17]。临床中，常用聚合酶链式反应(PCR)测量DNA中的微卫星数量以评估MSI，正常组织来源的DNA和癌症来源的DNA之间重复次数不同的病例被认为是阳性[18]，如果五个卫星序列中有两个或以上显示不稳定，则肿瘤被评估为MSI高(MSI-H)；如果其中一个标记物显示不稳定，则该肿瘤被评估为MSI低(MSI-L)；如果没有观察到阳性标记，则属于MSI稳定(MSS)[19]。近年来，免疫系统在控制肿瘤进展中的作用受到重视，MSI结直肠癌在PD-1、PD-L1等免疫检查点的高度上调表达，理论上证实了MSI肿瘤对于免疫治疗更为敏感[17]。2017年，美国食品与药物管理局(FDA)根据五项临床试验中观察到的高应答率，批准派姆单抗(Pembrolizumab)用于治疗MSI-H/dMMR的无法手术或转移性实体肿瘤[20]；同年，纳武单抗(Nivolumab)也开始在MSI-H/dMMR转移性结直肠癌得到应用，MSI状态的特殊性，对治疗提供了思路。

2.4 肿瘤二代测序(next generation sequencing，NGS)原理是通过各类颜色荧光，对所有要检测的序列进行标示，根据捕捉到的荧光信号应用于驱动基因测序。在近年来研究中，NGS特异性与敏感性要好于MSI检测和IHC，并且为下一步治疗提供了数据[21]，除了准确测量MMR状态外，NGS还可以量化dMMR的程度以及总体突变负担[22]，同时评估MSI和MMR基因，根据多项研究表明，NGS能够取代传统的IHC和MSI检测[21,23]。NGS结果正常的患者，如果他们的个人或家族癌症病史与可能的遗传性癌症综合征有关，仍需要进行癌症遗传学检查。如果筛查有异常，下一步行MMR基因的胚系突变检测，其优势在于不需要使用完整的基因序列，只需要使用成本较低的单一突变即可[2]。

2.5 监测LS患者早期罹患结直肠癌风险高，专家建议从20-25岁开始每1-2年进行结肠镜检查；如果病人发病在25岁以内，建议在家族中被诊断为结直肠癌的最小年龄前的2-5岁开始检查[2]。

3 治疗

LS患者初次诊断结直肠癌时，选择节段性结肠切除与结肠次全切相比，前者患异时性结直肠癌风险更高[24-25]。在对六项研究的荟萃分析中，接受分段切除的患者异时性癌症发病率是接受结肠次全切除的患者的3.4倍[25]。术后患者接受标准化疗后，dMMR表型患者的无病生存期明显长于pMMR表型患者，MMR表型缺陷仍然是有利的预后因素。

4 总结

LS相关结直肠癌通过MSI途径演变，使得由腺瘤甚至是正常组织演变为肿瘤的速度更快，并具有遗传易感性，对于高危人群而言，定期的结肠镜检查是不可缺少的；对于术前已明确诊断的患者，要结合患者整体状态选择适当手术；术后确诊患者建议规律治疗及长期监测；随着精准治疗发展，免疫疗法和其他癌症导向疗法临床意义重大。总体而言，LS相关结直肠癌预后较好，总体10年生存率超过90%[4]。随着相关研究的不断开展，我们对于该病的认识和管理逐渐提高，未来将有更多高质量证据，使更多患者受益。