胆管腺鳞癌1例报道

秦 丽，鄂长勇，吴 琼

(1.吉林大学第二医院 胸外科,吉林 长春130041;2.吉林大学中日联谊医院 a.肝胆胰外科;b.病理科)

1 临床资料

患者，男性，60岁，因“发现皮肤巩膜黄染1个月入院”。患者1月前无明显诱因出现皮肤巩膜黄染，伴小便浓茶色，大便发白，同时伴有腹胀、反酸、纳差，体重下降等症状。既往高血压病史1年，糖尿病病史5年，右侧股骨头置换术后3年。入院查体：皮肤巩膜轻度黄染，全腹无明显压痛、反跳痛及肌紧张。入院后行腹部超声：肝门部胆管占位，肝内胆管梗阻性扩张，胆囊小于正常，胆囊内胆汁淤积。肝脏增强CT提示：肝总管管壁明显增厚，累及范围约1.5 cm，局部管腔闭塞，增强扫描呈轻度不均匀延迟强化，左、右肝管及肝内胆管扩张，考虑肝总管肿瘤病变并左、右肝管、肝内胆管梗阻扩张。肝功：AST 70.95 IU/L，ALT 53.59 IU/L，TBIL 300.73 μmol/L，DBIL 164.54 μmol/L。CA19-9 192.9 U/ml，PIVKA-II 2796.04 mAU/ml，CEA 4.1 ng/ml，AFP 3.8 ng/ml。

完善相关检查后，先行经皮肝穿胆道外引流，于左肝管留置PTCD引流。待血清胆红素降至接近正常后，于全麻下行肝门胆管癌根治术、肝总管空肠吻合术。术后病理回报：胆管中-低分化腺鳞癌，侵及胆管壁全层，脉管内未见癌栓，神经可见累及，胆管两侧切缘未见癌；PTNM：T2aN0Mx；免疫组织化学染色：鳞癌成分CK5/6(+)，P63(+)，P40(+)；腺癌部分CK7(+)，CK20(局灶弱+)，CK19(+)，Villin(部分+)；Ki67(80%+)，P53(90%+)。术后给予口服替吉奥(40 mg bid po)。现术后7个月，未见肿瘤复发。

2 讨论

胆管细胞癌中最常见的组织学类型是腺癌，少有鳞癌发生，文献报道，原发的胆管腺鳞癌可发生于任何年龄，男性多见[1]。发病病因尚不明确，多数认为是因为胆管上皮慢性炎症和胆管先天性囊肿在某些致病因素的作用下发生上皮层灶状鳞化不典型增生及间变，最后发展为腺鳞癌[2]，因此，腺鳞癌被认为是胆管癌的一个少见亚型；也有学者认为胆管腺鳞癌的成因可能是肝脏的多能干细胞在致癌因素的作用下转化所致[3]。有文献报道一例肝内胆管结石合并肝脏胆管腺鳞癌的病例[4]，因此临床上在遇到有长期肝内胆管结石反复发病病史的患者，尤其术前CA19-9等肿瘤标志物升高时，应警惕肝内胆管结石合并胆管腺鳞癌的可能，必要时应行术中冰冻切片检查避免漏诊。

原发性胆管腺鳞癌的临床表现主要包括肝区钝痛、黄疸、食欲不振等，与肝炎病史无明显相关，与胆管腺癌类似。多数患者AFP不升高，CEA和CA19-9会有所升高，本例患者CA19-9及PIVKA-II升高，但因黄疸原因无特异性[5-6]。影像学表现也无特异性，增强CT表现为肝内呈渐进性、持续性不均匀环状强化及延迟强化，肿物远端及周围胆管扩张[7]，MRI表现为长T1、长T2信号肿物，增强扫描边缘强化[8-9]。可见，胆管腺鳞癌的影像学特征与胆管细胞腺癌接近[10]。本例患者术前增强CT也表现为胆管管壁增厚以及延迟强化，因此，术前无法从影像学方面将胆管腺鳞癌与胆管腺癌加以区分，明确诊断需要依靠术后病理。病理表现上，因胆管腺鳞癌的肿瘤组织中包含腺癌和鳞癌2种肿瘤，组织学特点肿瘤细胞呈巢状排列，腺癌部分可见腺管状结构，鳞癌部分可见角化珠，细胞质丰富，可见异形和分裂像、嗜酸性透明胞质及细胞间桥等存在，癌细胞有片状坏死，肝组织周围可见非典型增生的胆管。免疫组化特点是：胆管细胞腺癌CK7、CK19阳性，肝细胞癌通常CK20阳性而CK7阴性，故确诊需满足CK7(+)、CK20(-)，同时伴有鳞癌成分P40(+)、P63(+)[11]。

肝脏原发胆管腺鳞癌的治疗同胆管腺癌类似，以手术切除为首选，但预后较差。影响预后的主要危险因素是淋巴结转移和肝内转移，往往在术后短期内出现[12]。文献报道胆管腺鳞癌的平均生存时间为7.5-8.6个月[13]，国内报道最长生存期27个月[1]，国外报道最长生存期56个月[14]，但大部分患者均在1年内死亡。手术后可辅助放化疗，放化疗方案一般参考原发胆管腺癌。Voong等报道胰腺腺鳞癌术后辅助放化疗能显著提高总体生存率[15]，也有中心尝试术后辅助替吉奥(S1)治疗[14]，但针对其治疗效果仍不确定。本例患者术后口服替吉奥治疗，术后7个月回访未见肿瘤复发。对于进展期肿瘤无法切除的患者，可尝试应用吉西他滨联合奥沙利铂治疗[16]；有中心尝试应用局部化疗，如肝动脉化疗栓塞(TACE)改善症状、抑制肿瘤生长，但因病例数较少，远期疗效尚无定论[6]；也有尝试肝移植治疗，但效果欠佳。Ye Hong[17]报道一例伴有Her-2基因扩增的胆管腺鳞癌，应用化疗联合曲妥珠单抗治疗取得满意效果，因此针对该病理类型的靶向药物治疗有着广阔前景。免疫治疗尚无应用报道。

关于胆管腺鳞癌的生物学行为也是人们关注的重点。有研究显示鳞癌比腺癌有更强的增殖能力和局部侵袭性[18]，Hong等总结12例胆管腺鳞癌患者病例也发现，随着鳞癌成分比例的增加，患者生存期会明显缩短[14]；但在转移性淋巴结中，腺癌比例明显高于鳞癌[2]，这可能都是影响胆管腺鳞癌预后较差的因素。

总之，原发性胆管腺鳞癌发病较少，恶性程度高，预后极差，实验室检查及影像学检查无特异性表现，明确诊断需依靠术后病理诊断。术后可尝试放化疗或靶向治疗，远期治疗效果有待进一步评估。