从《伤寒杂病论》探析心房颤动辨治规律

2021-01-02冯琳琳纪文岩

中西医结合心脑血管病杂志 2021年3期

冯琳琳，纪文岩

心房颤动是临床上最常见的心律失常类型之一，美国心脏病协会指南估计美国成人心房颤动患病率为0.4%～1.0%，男性高于女性，且随着年龄的升高而升高[1]。国内流行病学研究显示心房颤动患病率为0.77%[2]，但随着我国人口老龄化程度的加重，其他的危险因素如高血压病、冠心病、糖尿病等患病率升高、肥胖人群增加，未来心房颤动患病率会不断增高。目前，西医治疗以抗凝、控制心室率、转复窦性心律为原则，还包括电复律、射频消融、外科迷宫术等非药物治疗，但仍存在很多局限，如抗凝药物的出血风险，抗心律失常药物有明显的心脏及心外毒性，射频消融复发率较高等。中医中药针对病人的具体病情、体质辨证施方，调整脏腑阴阳，在缩短心房颤动发作时间、减少复发、调控心率和改善症状等方面取得了很好的疗效[3]，在一定程度上弥补了西医治疗的不足。根据心房颤动的典型症状、体征应归属于中医学“心悸”范畴，《伤寒杂病论》首次提出了本病中医病名，称之为“心动悸”“心中悸”“心下悸”“悸”，对“悸”证治疗的描述散见于《伤寒杂病论》的各篇，掌握张仲景对心悸的论治体系对今之临床、科研都大有裨益。

1 病机阐微

心房颤动的病位在心，与肝、脾、肾功能失调密切相关，其病性多是本虚标实，虚实夹杂，虚则气血阴阳不足，实则气滞、痰饮、血瘀等，病机关键在心失濡养，功能失常。

1.1 阴阳两虚《伤寒论》177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。心主血脉而藏神，久病耗伤心血，损伤心阳以致心血不充，心阳不振，心血不充则脉道空虚，心神失养；心阳不振则鼓动无力，使心不能主脉，遂致心房颤动。张璐曰：“炙甘草汤一证但言脉结代，心动悸，并不言从前所见何证，曾服何药所致，细绎其方，不出乎滋养真阴，回枯润燥，兼和营散邪之剂，必缘其人胃气素虚，所以汗下不解，胃气转伤，真阴枯竭，遂致心悸脉代[4]”。可见此证病人一般胃气素虚，久病或汗后使胃气受损，真阴耗伤。

1.2 气血不足 “中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，脾胃为气血生化之源，并且“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”脾胃化生的水谷精微，归于心脏，濡养心神，可见脾胃的运化功能强弱对心主血功能影响颇大，若脾胃气虚日久，生化乏源，精微失摄，则心脉失养，气血不荣于心，心无所主，血虚神扰不宁导致心房颤动的发生，如《金匮要略》13条所述“虚劳里急，悸……手足烦热，咽干口燥”。

1.3 心阳不足《伤寒论》68条“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸”汗为心之液，“阳加于阴谓之汗”，发汗过多或妄用攻下等原因，阳随津脱，心阳受损，心脏失于阳气温煦则搏动异常，发作心房颤动。甚者心阳不振，阴邪上乘阳位，阴邪包括寒邪、痰浊等，更伤心阳，蒙蔽心神，阻滞心脉，心脏失养，易可导致心房颤动。

1.4 阳虚水泛《伤寒论》82条：“太阳病，发汗……心下悸，头眩身瞤动”，心阳由汗而伤，继而损及肾阳，肾阳不足，气化无力，水液代谢紊乱，聚而为饮，上凌于心，发生心房颤动。如唐宗海所云“若卫阳已泄而汗出，寒仍不解，留于肌肉而发热，内动膀胱之水，上凌心为心下悸”[5]，解释了阳气已泄而不足，不足以气化膀胱之水，从而上凌于心引起心悸，刘渡舟教授将这种现象称之为“水心病”[6]。

1.5 少阳枢机不利《伤寒论》96条“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满……或心下悸”，少阳介于表里之间，居枢机之地，若少阳枢机运转不利，气机失于调畅，血液运行失常，心脏失养，气郁化火，郁热扰心，心胆不宁，发生心房颤动。若少阳枢机功能受损，气血运行不畅，日久可致血脉瘀滞，心脏失养，导致心房颤动。临床发现，久病之心房颤动常伴有血瘀，李星河通过临床观察发现血瘀型在冠心病心房颤动病人中医证型分布中所占比例最高[7]。

2 辨证论治

心房颤动的病机关键是心脏失养，病理性质多是虚实夹杂，治疗方法应为养心通脉定悸，再随兼证治之。若心房颤动为阴阳两虚证者，选用炙甘草汤加减以调理阴阳，复脉定悸。若脾胃气虚明显，运化失常伴有腹痛泄利，气血不足，心失所养则心悸，血少阴亏，虚热内生，伴有手足烦热、咽干口燥等症者，选用小建中汤加减以补中益气，养阴除烦定悸。若见心阳不足，心脉失养而悸动不安，喜叉手按其心以暂控心中不适者，选用桂枝甘草汤加减以温阳定悸。对于心阳不振，痰浊蒙蔽心窍，心悸伴有胸闷甚至胸痛者，可用瓜蒌薤白半夏汤加减以通阳泄浊定悸。若肾阳虚衰，水不化津，上凌于心，见心悸、头眩等症者，选用真武汤加减以温肾健脾，温阳利水定悸。若少阳枢机功能受损，肝胆不疏，气血运行失常导致的心房颤动，多用小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤加减以疏肝利胆，镇潜安神定悸。若久病血瘀证明显者，临证常合用血府逐瘀汤或活血化瘀功效的药物以通脉定悸。老年心房颤动病人，若肾阴不足、腰膝酸软者，可选用六味地黄丸或二至丸；若肾阳不足，腰痛怕冷者，选用金匮肾气丸加减。

3 方药撷粹

3.1 炙甘草汤的应用炙甘草汤被誉为“通阳复脉第一方”，主治阴阳两虚证。方中重用炙甘草健脾益气，研究发现炙甘草对多种原因引起的心律失常均有良好的治疗作用，甘草总黄酮等是甘草抗心律失常的主要物质基础[8]。应用此方治疗阴血不足较甚者时，可重用麦冬、生地等补阴药，大量补阴药在人参、桂枝等阳药的调动下，更有助于气血复原，阳通脉复。对于阳盛热著者，可用龟甲胶代替阿胶发挥滋阴养血清热之功。提倡用黄酒代替原方中的清酒，《伤寒杂病论》中的清酒是冬酿接夏而成者，因此，用清酒恐病人依从性差。而黄酒性温，入肝经，温服更有补益心气之功，有助于养心通脉[9]。

3.2 活血化瘀药物的应用临证发现很多心房颤动病人虽然基本病机不同，但均有血瘀之象，因此，尤其当重视活血化瘀及气血理论。张仲景应用活血化瘀方药时，常会根据瘀血的轻重、新久，部位的深浅以及血分的虚实等灵活选择，如果是血虚夹血瘀证或者血瘀不重者，张仲景多选用当归、川芎、芍药等养血活血药。对于一般的血瘀证，多选用大黄、桃仁、红花等活血逐瘀药。对于久病瘀血入络或血瘀重证，多选用水蛭、虻虫、土鳖虫等虫类药[10]。此外，应用活血化瘀药物时还当注意配伍以增强活血化瘀之功，“气行则血行”，运用活血化瘀的同时常配伍行气药，或者应用行气活血药物，如三棱、莪术等，张锡纯认为“性近和平，而以治女子瘀血，虽坚如铁石亦能徐徐消除，而猛烈开破之品转不能建此奇功，此三棱、莪术独具之良能也”，研究发现多种行气药具有抗血小板聚集的作用，并认为行气药加强活血化瘀的作用机制在于其抗血小板聚集作用[11]。

3.3 安神药物的应用在辨证论治的基础上加用安神药，心主藏神，发生心房颤动时心藏神功能不能正常发挥，出现心悸怔忡、失眠多梦等心神不安的症状，辨证应用安神药尤为重要。张仲景恒以龙骨、牡蛎为对药治疗神志问题及亡阳虚脱等病变，《注解伤寒论》云“龙骨、牡蛎、铅丹，收敛神气而镇惊”，临床亦常用生龙骨、牡蛎，取质重之类，以镇惊安神，收敛神气，除烦正悸。

3.4 附子的应用对于心阳不足较甚者，主张酌情加小量炮附子，现代药理学研究发现附子对心率的影响具有双重性，其中生物碱可以诱导心律失常，但同时非生物碱的水溶性成分可以对抗生物碱引起的心律失常。并且附子生物碱对心率影响具有浓度依赖性，小剂量次乌头碱能抗心律失常，而大剂量的次乌头碱则诱发心律失常[12]，故需特别强调注意附子的用量。

4 验案举隅

病人，女，72岁，2018年6月7日因“阵发性心慌7年余，加重1周”来诊，症见：心房颤动频发，多于夜间发作，发作时自觉心慌、心中悸动，伴有汗出，24 h动态心电图示：窦性心律；阵发性心房颤动有时伴有快速心室率；频发房性期前收缩，部分房性期前收缩呈二联律三联律。先后服稳心颗粒、美托洛尔(倍他乐克)缓释片效果一般，平素纳可，头晕，眠差，乏力，腰痛，怕冷，自汗，左足易抽筋，大便干，舌暗，有瘀点，苔白。脉弦滑，双尺沉。血压106/74 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，心率76次/min，现服倍他乐克缓释片47.5 mg 每日1次，盐酸普罗帕酮150 mg ，每日两次。西医诊断：阵发性心房颤动；高血压；心绞痛；慢性胃炎。中医诊断：心悸(阴阳两虚兼血瘀证)，用炙甘草汤合桃红四物汤加减，组方：炙甘草15 g，党参6 g，桂枝6 g，干姜6 g，麦冬18 g，生地15 g，麻仁15 g，赤芍9 g，地龙9 g，桃仁9 g，红花9 g，山萸肉15 g，女贞子12 g，旱莲草12 g，龟甲胶8 g(烊化)，葛根12 g。14剂，黄酒200 mL与水共煎，日1剂，早晚分两次温服。

6月21日复诊，心慌、胸闷、头晕明显改善，稍腹胀，矢气多，纳眠可，大便头干后稀。舌暗紫，有瘀点，苔薄白。脉关弦滑，寸尺略弱。血压125/85 mmHg，心率70次/min，上方改党参9 g、白芍9 g后继服14剂，盐酸普罗帕酮已停药，倍他乐克缓释片减至半片。至10月25日病人已停用倍他乐克缓释片，心房颤动未再发作，心率70～80次/min，腹胀改善，二便调。

按：本案病人为阵发性心房颤动，以劳累后易作，平素感乏力、自汗出、怕冷，此为阳气亏虚之症；常自汗出，阴液必有损伤，且心房颤动常在夜间发作，至夜阳入于阴，阴不敛阳，故心房颤动发作。本例病人病程较长，“久病入络”故见舌暗、瘀点。治以炙甘草汤合桃红四物汤加减。方中阴药用量大于阳药的用量，体现了阴药的滋养需要借助阳药的激促而发挥作用。岳美中指出：“阴药非重量，则仓卒间无能生血补血，但阴本主静，无力自动，凭借阳药主动者以推之挽之而激促之，才能上入于心，推动血行，使结代之脉去，动悸之证止。”[13]诸药相合，滋阴养血而不凝滞，通阳行血而不伤阴。二诊、三诊分别加大了滋阴、补气药用量，病人体力逐渐改善，心房颤动发作减少。通过中药调理改善了倍他乐克的负性肌力作用，并逐渐减量至停药，血压、心率控制良好，随访4月余心房颤动未再作。