周绍华教授应用养血和血法治疗神经系统痛证经验分析

张晓晖，祁江峡，刘 洋，童晨光

以偏头痛、紧张型头痛、三叉神经痛、丛集性头痛、带状疱疹后遗神经痛等为代表的多种神经系统疼痛疾患，其疼痛程度较为严重，西医治疗以应用各种止痛药物为主，但往往因治疗效果欠佳或是药物不良反应，而令病人为病痛所困扰。周绍华教授从医60余年，是第三届首都国医名师，全国第二批、 第三批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，北京市第四批名老中医专家学术思想继承指导老师，擅长治疗多种神经内科常见及疑难疾病。周绍华教授指出对于以疼痛为主要表现的神经系统疾病，在中医病因病机及辨证治疗用药中具有一定的共性，临证中肝经阴血不足、肝阳夹风内扰、兼夹瘀血阻滞是其发病的常见病因病机，因而常以“养血和血、通络止痛”为基本治则，并以四物汤加味治疗。现将周绍华教授治疗神经系统痛证的经验介绍如下，以飨同道。

1 中医病因病机分析

中医学对于痛证的认识和诊疗历史悠久，在长期的医疗实践中，形成了独特的理论体系和丰富的治疗方法。早在《黄帝内经》一书中即有大量对于痛证的论述，如《素问·举痛论篇》云：“寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛”。《素问·奇病论篇》中提道：“当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆，故令头痛”。在医疗实践不断发展中，中医学对于痛证病因病机认识逐步形成了“不荣则痛”和“不通则痛”两方面认识，即实邪致痛与因虚致痛。

针对神经系统痛证，周绍华教授指出，对于新发或是年轻病人，多易出现实证，如风寒头痛、风热头痛，此类病人起病急骤，虽疼痛较为剧烈，但如治疗得法多可较快缓解。而对于病程反复、迁延日久或是年老体虚病人则常是虚实夹杂，且多以虚证为主，病人也往往因西药治疗效果不满意或是药物副作用，而求助于中医治疗。

如以带状疱疹后遗神经痛为例，周绍华教授指出，该病发展至后期，正气已虚，再兼毒邪未清，伤及气血，则可见阳气亏虚、阴血不足的情况。另一方面，本病多易伤及肝经，故临床中出现肝血不足情况尤为常见。阴血不足，肝气亢逆，化火伤阴灼络，而见疼痛频发难愈；同时病久瘀阻脉络，兼夹余毒未清，阻遏经络而致疼痛迁延不愈。

又如紧张型头痛、偏头痛等临床常见的原发性头痛，中医学称之为“头偏痛”“头风痛”。周绍华教授认为，五脏之中，肝与头痛关系最为密切。肝病易于动风化火，而见肝气、肝风 、肝火、肝阳等病变，清阳之气受阻、气血逆乱不畅，兼夹瘀阻经络、脑失所养，故而发生头痛。头痛好发于额、顶、颞、眼眶周围等部位，均为足厥阴肝经及足少阳胆经循行区域；如若头痛久延不愈，可致肝血耗伤；且治疗上较多使用风药，其性偏燥，久用亦可耗血伤阴。上述这些因素都提示在头痛治疗上“养血和血”一法应贯穿始终。

2 治疗以养血和血为纲

针对病因病机，周绍华教授在临床治疗痛证时，多以“养血和血、活血化瘀、祛风通络止痛”为基本治法，正如《灵枢·本藏篇》所说“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣”。肝为刚脏，体阴而用阳，须依赖阴血的滋养才能发挥其正常的生理作用。肝血得养，则肝经之郁、肝阳之亢、肝风内动等症方可得到缓解，可谓是治本之法。

周绍华教授常选用四物汤作为基础方，取其“养血和血、活血化瘀”之功。四物汤最早见于唐代·蔺道人所著的《仙授理伤续断秘方》，为外科疗伤之良方，后被载于中国第一部国家药典——宋代《太平惠民和剂局方》，将其应用于妇产科疾病。此后，该方被众多医学著作收录，也拓展了其应用范围。原方中熟地，味甘微温，入肝、肾二经，为滋阴补血之要药；当归，味甘质润，气轻而辛，入心、肝二经，擅长补血，又能活血，补中有行，动中有补，乃血中之气药；白芍性味酸甘，归肝、脾经，长于敛阴养血柔肝；川芎，入肝、胆二经，性味辛温而燥，长于活血行气，并可上行头目，通络脉，为血中之气药，且配伍当归，润燥相济，通达血脉之功更强。全方补血而不滞血，行血而不伤血。正如清·张秉成在《成方便读》里所言：“血虚多滞，经脉隧道，不能滑利通畅，又恐地芍纯阴之性，无温养流动之机，故必加以当归、川芎辛香温润，能养血而行血中之气，以流动之”。 柯琴亦指出：“是方乃肝经调血之专剂，非心经生血之主方也……四物具生长收藏之用，故能使营气安行经隧也”[1]。

3 顽固性疼痛重视活血

《临证指南医案》[2]中提及“络中气血，寒热虚实，稍有留邪，皆能致痛”，故叶天士提出“虫蚁通络”之说。周绍华教授在临证中也体会到，对疼痛剧烈且迁延不愈者，在四物汤活血的基础之上联合应用虫类药物效果更佳，多选用全蝎、蜈蚣、僵蚕等药物。虫类药物不仅解痉镇痛之力较强，又可加强活血化瘀之力，为治疗顽固性疼痛的要药。蜈蚣能开瘀通络，性能入脑；全蝎为熄风止痉、通络止痛要药，且其镇痛作用已得到现代药理研究的证实。

另外，乳香、没药二药也是周绍华教授在治疗剧烈疼痛时喜用之药物。二者为临床常用药对，对改善心腹疼痛、风湿痹痛、经闭痛经、跌打损伤瘀痛等具有较好的疗效。近代医家张锡纯也提到“乳香气香窜，味淡，故善透窍以理气；没药气则淡薄，味则辛而微酸，故善化瘀以理血。其性皆微温，二药并用为宣通脏腑流通经络之要药”[3]。周绍华教授在临证中指出，二药止痛效果较好，但脾胃虚弱病人不宜久服。

4 头痛治疗重视风药的使用

头为诸阳之会，清阳之府。李东垣在《兰室秘藏》中提到“凡头痛皆以风药治之者，总其大体而言之也[4]。高巅之上，唯风可到，故味之薄者，阴之阳，乃自地升天者也。”[4]周绍华教授指出在头痛治疗中选用风药，可起到发散风邪、开郁畅气、条达血脉、止痛、引经、载药上行等作用。对于偏风热者，常选用桑叶、菊花、夏枯草、黄芩、羚羊角粉；偏风寒者，多选用炒荆芥、防风、天麻、蔓荆子、细辛等。但周绍华教授亦强调风药久用，需注意耗血伤阴之弊，而应加用养血、养阴之品，临床中要给予足够重视。

5 典型病例

病例[1]，女，62岁，主因“疱疹后左侧胁肋部疼痛2月余”入院。病人2个月前出现左侧胁肋部疱疹，伴疼痛，于我院皮肤科就诊，诊断为“带状疱疹”，给予抗病毒、营养神经、止痛及外用药治疗，疱疹逐渐结痂，但疼痛未见好转，且自觉较发病时加重，影响睡眠，遂以“带状疱疹后神经痛”收治入院。入院时症见：左侧胁肋部疼痛，阵发性加重，伴抽痛感，衣服碰触、轻微活动均可能诱发，急躁易怒，口干、口苦，晨起为甚，纳差，寐差，小便调，大便偏干，舌淡暗，苔黄，脉弦细。入院后完善相关检查，给予营养神经及针灸治疗，但效果不理想，遂请周绍华教授查房诊治。

周绍华教授考虑该病人平素性情急躁易怒，肝火偏亢，兼夹感受毒邪，侵及肝经所布之处，伤及肝血、肝阴，肝火亢甚，疏泄失常，不通则痛，而见疼痛振作，舌质淡暗为血虚、血瘀之象，苔黄为热象，脉弦主肝，亦主痛证，脉细为阴血不足之象。综观诸症，标本同治，治以养肝血、清肝火，通经络，止疼痛为法，方用四物汤加味治疗。组方：赤芍12 g，川芎12 g，当归15 g，生地12 g，桃仁10 g，红花10 g，龙胆草6 g，夏枯草10 g，炒栀子12 g，黄芩10 g，柴胡10 g，全蝎3 g，蜈蚣2条，乳香6 g，没药6 g，生甘草6 g。

病人服药后疼痛较前缓解，口干、口苦诸症均减，饮食转佳，晚间疼痛减轻遂睡眠转好。出院后于门诊随诊，以四物汤加味调理，疼痛改善。

按：带状疱疹是感染水痘-带状疱疹病毒后，机体免疫功能低下潜伏在背根神经节内的病毒活化、复制引起的感觉神经节、神经及其所支配皮肤的疾病。当皮损完全治愈后，仍持续出现的剧烈顽固性疼痛，则被称为带状疱疹后遗神经痛[5]。它可表现为相应部位烧灼样的深部疼痛、针刺样痛或电击痛，还可出现触诱发痛、痛觉过敏及感觉异常。西医多采用抗病毒、营养神经、止痛等对症治疗。但部分病人疼痛持续时间长、疼痛程度严重，且临床多见于年老体弱病人，应用上述西药治疗仍效果欠佳，中医学在治疗带状疱疹后遗神经痛具有明显的优势。

全方用四物汤养血和血，并加用桃仁、红花，合而为桃红四物汤，以加强活血通络之功。病人急躁、口苦，疼痛以肝经所布之胁肋部为主，故予柴胡、黄芩、白芍，疏肝郁、清肝火、缓肝急。该病人尽管病程不长，但疼痛较为严重，故加用龙胆草、栀子、夏枯草等药物以清泻肝胆之火，并予乳香、没药、蜈蚣、全蝎诸药，合而活血通络止痛。待疼痛减轻，需注意减用上述药物，以免伤及脾胃。

病例[2]，女，84岁。主因“头痛反复发作20年，加重 1个月”入院。 病人20余年前无明显诱因出现头痛，以右侧颞顶部为主，呈胀痛，严重时伴有流泪、恶心，无呕吐，服用止痛药物或休息后头痛可缓解，未规律治疗。1个月前病人因劳累再次出现头痛，呈搏动性，伴恶心、畏光，服用布洛芬效果欠佳，此后头痛反复发作，难以忍受，遂前往我院门诊，并以“偏头痛”收治入院。入院时症见：发作性头痛，以右侧颞顶部为主，呈胀痛，伴有搏动性，头痛重时恶心，无呕吐，畏光，肢体活动正常，性急，口干，食纳一般，二便调，眠差多梦。舌质红，苔薄黄，脉弦细。头颅CT示：右侧基底节腔隙灶。入院诊断：中医诊断：头痛(肝肾阴虚，风阳上扰)；西医诊断：无先兆型偏头痛。入院后病人头痛难忍，焦躁不安，虽服用西药(佐米曲普坦)有效，但仍有发作，故请周绍华教授查房指导治疗。

周绍华教授分析该病人病机指出：病人久患头痛，耗伤阴血，肝失所养，而致风阳内动，阳亢伤阴，又因高龄，肾水不足，水不涵木，风火更甚，循厥阴肝经上扰脑脉，而致头痛暴作。心神被扰，神不守舍则见失眠多梦；口干、舌红，脉弦细，均为肝肾阴虚、风阳上扰之象；苔薄黄提示尚有热象。故治以养血滋阴安神，通络熄风止痛。方用四物汤合天王补心丹加减。组方：生地15 g，当归12 g，赤芍15 g，川芎12 g，柏子仁10 g，天冬10 g，麦冬10 g，丹参10 g，生石膏30 g(先煎)，红花10 g，柴胡15 g，细辛3 g，全蝎3 g，蜈蚣2条，乳香6 g，没药6 g，水红花子10 g，白芷10 g，茯神30 g，酸枣仁15 g。

病人服上方7剂，头痛发作明显减少，程度减轻，后于周绍华教授门诊继续调理，仍法以养血滋阴、活血熄风、通络止痛，头痛症状改善。

按：本例病人高龄，且头痛日久，如前所述，阴血暗耗，肝阳夹风上扰脑窍，而见头痛暴作。因此，予以标本兼治，既以四物汤养血和血，又用细辛、白芷、蜈蚣、全蝎、乳香、没药等诸药祛散风邪、通络止痛。同时本病人失眠较为严重，周绍华教授指出：很多头痛病人，寐差可能是其病情加重的重要原因，故加用安神之品，使病人眠安、紧张情绪改善，也可提高治疗头痛的疗效。因而在此病案中，结合病人舌脉，合用天王补心丹加减，以达到养阴安神之功。诸药合用，二症俱效，体现了中医个体化治疗的特色。

6 小 结

中医学在治疗以头痛、神经痛为代表的神经系统痛证方面有着诸多验方。根据疾病本身特点，肝经阴血不足常是其发病的重要病机，特别是对于老年人尤其如此，四物汤以其养血和血之功作为基础方，在临证中常可取得良好效果。结合痛证自身的特点，处方中注意风类药物、虫类药物以及乳香、没药等活血药物的使用，标本兼治，方可增强治疗的效果。