从肝主疏泄论治郁证

宋晓晓，侯阳波，白 宇，朱晓艳，何立群

抑郁状态又称抑郁障碍，归属到心理因素方面的疾病，主要以心境低落为主要临床表现。抑郁虽是西医的名称，但在古代中医中就有很多书籍记录抑郁相关疾病，如百合病、不寐等。 中医学古代医家对疾病的名称、病因、发病机制和诊疗有很多独特的见解。 虽然抑郁不能完全等同于中医学的某种疾病，但可归因于中医学的“郁证”。 在全球范围内，抑郁导致的残疾损失在所有疾病中排名第二位，而在西方国家，预计到2030年，抑郁导致的医疗负担将排在第一位[1]。1987年—2012年的中国老年人抑郁患病率的荟萃分析发现，其总体患病率高达23.6%[2-3]。抑郁损害大脑，减少人的认知功能，降低生活水平，并给病人、家庭和社会带来严重的社会问题[4]。全球因抑郁引起的伤残严重，女性抑郁症的患病率疾病高于男性[5]，抑郁病人中有一部分有自杀倾向，容易带来伤残和较为严重的疾病负担[6]。

1 郁证溯源

郁证的相关描述早在于中医学古籍就有相关描述，如《楚辞·九章·惜诵》中“心郁悒余侘傺兮”。元代朱震亨指出人有六郁，六郁分别于气、血、痰、湿、食、火有关，并认为气郁总领六郁，并在此基础上创制“越鞠丸”以解六郁[7]；朱震亨认为郁证大部分由情志所伤，始于肝失调达，肝气失于疏泄，故而出现气郁，由气及血，则生血郁，气郁日久化火而生火郁，气滞湿阻，聚湿成痰而生痰郁，气滞导致水湿运行失常，湿气滞留而生湿郁，食滞不消而生食郁，故气机顺畅则诸郁皆消。明代虞抟在《医学正传》认为导致郁证发生有两方面：外感寒热和内伤七情；清代张璐《张氏医通》对于郁证的论述有两方面，一是指病机，即在疾病发展过程中人体气血脏腑功能阻滞不畅的一种病理状态。二是指病证，即气机郁滞主要是由于情志怫郁所引起的[8]。张璐尊崇朱丹溪治郁之法，但张璐认为郁证日久，火邪伤及气血，苍术和香附等能够长期使用，所以才有逍遥散和归脾汤的出现。从而可以看出郁证也有虚实之分，郁久必虚，若实邪郁久，湿、痰、火邪等实邪耗伤津液则导致虚证情况更重；而在当代，对于“郁证”的认识可分为广义和狭义两方面，广义郁证认为外感内伤所导致气机阻塞不通；而狭义郁证则主要指由情志失常引起的气机郁结的疾病。而有研究表明肝郁气结为郁证的主要证候[9]。

2 从肝主疏泄探讨郁证

风和木与肝的自然属性密切相关，风性轻扬开泄，善动不居；木性疏畅条达。肝气舒畅调达，周身气血运行通常则心情愉悦，《格致余论》言：“主闭藏者为肾，司疏泄者肝也”，可以看出，肝能够通过调节全身气机，从而维持脏腑的生理功能平衡[10]。若肝主疏泄功能失常，出现肝气郁结则会出现胁肋胀痛、痛无定处、胸部满闷不适等症状；若气郁日久，郁久化热，横逆犯胃，则会出现性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦口干，目赤，耳鸣等肝火犯胃等症状；若肝失疏泄，木乘土，影响脾主运化功能，脾失运化，湿聚成痰，痰气郁结，阻滞胸咽，则会出现精神抑郁，胸部闷塞，咽中如有物堵塞，吞之不下，咯之不出等痰气郁结的症状。

3 基于肝主疏泄理论论治郁证

在治疗郁证中，肝主疏泄的作用至关重大。肝失疏泄将导致肝气郁结、气郁化火、痰气郁结等证候，从而引发一系列恶性事件。结合急则治标，缓则治本的中医学术思想，在疏肝解郁的基础上，兼以调畅气机、清肝泻火、行气化痰等法。

3.1 调畅气机 《灵枢》载：“愁忧者，气闭塞而不行。”《医方论》曰：“凡郁病必先气病， 气得疏通，郁于何郁。”可见，郁证的关键在于气机不畅，而肝主疏泄，肝主疏泄功能失常，影响气机的运行，从而导致郁证的产生。在治疗上，以疏肝解郁，兼以调畅气机为主。童梓顺等[11]在《太平惠民和剂局方》的逍遥散发现，加味逍遥散联合盐酸氟西汀治疗抑郁病人可以通过提高血清 脑源性神经营养因子(BDNF)含量治疗抑郁症，比单用盐酸氟西汀临床疗效更好，同时可以有效改善病人认知功能。仵倚等[12]研究发现，逍遥散联合西药治疗比单纯使用西药治疗更能减少抗抑郁治疗所引起的不良反应。朱震亨创制“越鞠丸”解六郁。Tao等[13-14]研究发现，越鞠丸中能够迅速抗抑郁的是栀子；Zhang等[14]越鞠丸能够快速增加海马BDNF含量，从而发挥抗抑郁作用。低剂量的快速和持久的抗抑郁作用的氯胺酮在临床和实验方面引起了广泛的关注领域。氯胺酮的药效能够持续2周时间[15-16]。Fang等[17-18]进行了以氯胺酮为参照的中药在动物模型进行快速抗抑郁研究，发现越鞠丸具有类似于氯胺酮的快速与持久性，有些指标甚至更优，并且得到临床研究肯定。元代张介宾创制“柴胡疏肝散”疏肝解郁，刘超[19]研究发现，柴胡疏肝散联合西药常规治疗能够降低抑郁病人汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分，升高5-羟色胺比单用西药常规治疗的疗效好(P<0.05)。徐爱军等[20]发现柴胡疏肝散的抗抑郁作用可能与拮抗海马神经元凋亡和减少大鼠自噬有关。王永志等[21]研究表明，柴胡疏肝散可以增加大鼠海马5-羟色胺含量，发挥抗抑郁作用。目前认为，抑郁病人下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴会亢进， Liu等[22]研究表明柴胡疏肝散能通过下调miR-124表达和释放MAPK14和Gria3信号通路的抑制起到抗抑郁样作用。Chen等[23]发现柴胡皂苷A(柴胡疏肝散主要成为之一)能够增加大脑中的BDNF表达，从而起到抗抑郁作用。

3.2 清肝泻火 肝在志为怒，体阴而阳用，肝主疏泄功能失常，气机不畅，气郁日久化火，出现郁证相关症状。在治疗上主要以疏肝解郁、清肝泻火为主。丹栀逍遥散是在逍遥散(甘草、当归、茯苓、芍药、白术、柴胡)的基础上加丹皮、栀子而成。因肝郁日久，则生热化火，逍遥散能够疏肝解郁，丹皮清除血中伏火，栀子清肝郁热，同时能够导热下行。陈涛等[24]研究发现，丹栀逍遥散能够有效治疗气郁化火型郁证，同时能够保证药物使用的安全性。

3.3 行气化痰 气机不畅影响脾主运化功能，脾失运化，湿聚成痰，形成痰郁，故在治疗上以疏肝解郁、兼以行气化痰为主。半夏厚朴汤是出自张仲景的《金匮要略》，主要由半夏、厚朴、茯苓、苏叶和生姜等药组成。该方具有行气散结、降逆化痰的功效，原多用于治疗梅核气。郭春华等[25]在对大鼠抑郁模型研究发现，半夏厚朴汤对长期应激大鼠具有较显著抗抑郁作用。Chen等[26]研究发现，半夏厚朴汤可以通过增加诱导抗抑郁作用单胺类神经递质5-羟色胺水平和调节免疫失调治疗抑郁。连建伟[27]曾用行气化痰法治愈好1例因丧女导致的郁证。在治疗肝失疏泄导致的郁证过程中，应该注意扶脾抑肝，在疏肝解郁的过程中，应适当加用茯苓、白术等健脾药物。在肝失疏泄导致的气机不畅形成气郁和气郁化火的火郁过程中，健脾可起到未病先防的作用；而木乘土导致脾失运化从而形成的痰郁，健脾可以扶助后天之本(脾)，进而促进疾病的好转。

4 结 语

抑郁可归属于郁证，通过古代和现代医家对郁证的研究，逐步形成和完善对郁证的病因病机的认识与诊疗。中医药治疗有助于改善病人抑郁症状，为后世医家对于郁证的诊疗积累了宝贵经验。肝失疏泄在郁证的发病机制中起重要作用。气机不畅形成气郁；木郁乘土，影响脾主运化功能，湿聚成痰，形成痰郁；气郁日久化火，形成火郁。故在治疗上以疏肝解郁，兼以调畅气机、清肝泻火、行气化痰，在治疗因肝主疏泄失常导致的郁证的过程中，应当注重健脾的作用。