张太医论病细穷源——《红楼梦》中经典医学伦理案例分析

文/杨同卫 郑林娟 封展旗

在中国古典名著《红楼梦》中涉及医药的情节很多，勾勒出许多生动传神的医疗故事，塑造了众多栩栩如生的医生形象，例如：第10回张太医论病细穷源，第25回癞头和尚救治中邪的宝玉、凤姐，第42回中贾母欠安请王太医来诊，第51回胡庸医乱用虎狼药，等等。其中，第10回张太医论病细穷源是全书的重要情节，也是完整的医案和医疗活动案例，本文从医学伦理学角度对这一案例进行分析。

医患互相尊重相互信任

冯紫英向贾珍推荐医生张友士，“学问最渊博的，更兼医理极深，且能断人的生死”。贾珍全家对医生张友士充满仰慕、期盼之情：“即刻差人拿我的名帖请去”“冯紫英又即刻回家，亲自去求他，务必叫他来瞧瞧”。待医生来了之后，贾珍把他迎接到大厅坐下敬茶。医生张友士茶毕开口称赞贾珍：“人品学问俱佳，又兼深通医学，不胜欣仰之至。”从医患双方的言谈举止来看，彼此是相互尊重，相互信任的。

德国社会学家韦伯曾将信任分为普遍信任与特殊信任两种类型。普遍信任是人际信任之外的信任形式，是基于社会规则、制度约束或共同协议而建立的。特殊信任建立在血缘关系、社会关系等基础之上，有着紧密的相互依赖性，呈网状分布。患者对于医疗体系的信任属于普遍信任，而对于接诊医生的信任更多的是一种特殊信任1。完备的医事法制体系，有助于患者通过理性选择达成对于医生的普遍信任。熟人推荐、医患沟通是建立特殊信任的有效途径。朋友冯紫英的大力引荐，医生张友士诚恳谦恭的开场白都是赢得患者信任的关键。

另外，从故事叙述中可以看出，张友士并非专职医生，更非宫廷御医，只是一个兼职医生，但这并不影响他的声誉和患者对他的信任。

开展医患共享决策

1982年美国总统生命伦理委员会首次界定了共享决策（Shared decision-making）的含义：医护人员要善于识别并满足病人需要，尊重其选择偏好，病人也要勇于清晰表达愿望，共同寻求治疗共识。在共享型医疗决策中，医生不仅要把建议病人采取的治疗方案的疗效、安全性、潜在风险、医疗费用、预后等内容详细告知病人，还要真正意识到来自病人及家属的信息的医疗价值，鼓励、倾听病人的声音，平等对话，动态调整临床诊疗方案2。

纵观医生张友士为病人秦可卿诊治的过程，完全符合共享医疗决策的理念。张友士说：“我是初造尊府的，本也不晓得什么……如今看了脉息，看小弟说的是不是。再将这些日子的病势讲一讲，大家斟酌一个方儿，可用不可用，那时大爷再定夺。”这是尊重患者意见，鼓励患者参与的话语。病人的丈夫贾蓉随即道出了自己最关心的问题：“请先生看一看脉息，可治不可治，以便使家父母放心。”

医生张友士认真诊脉后，将病人的脉息、辨证及诊断结论详细地告诉病人的丈夫贾蓉。站立一旁的贴身服侍病人的婆子回应道：“何尝不是这样呢，真正先生说的如神，倒不用我们告诉了。如今我们家里现有好几位太医老爷瞧着呢，都不能的当真切的这么说。有一位说是喜，有一位说是病，这位说不相干，那位说怕冬至。总没有个准话儿。求老爷明白指示指示。”这位婆子代表患方表达了对医生诊疗意见的认同，并补充了以往的就医经历，进一步提出了对患者预后状况的关切。医生张友士并没有因为发言者是侍者而傲慢或敷衍，而是认真的做进一步地解释：“要在初次行经的日期就用药治起来，不但断无今日之患，而且此时已痊愈了……依我看来，这病尚有三分治得。吃了我的药看，若是夜间睡得着觉，那时又添了二分拿手了……此病是忧虑伤脾，肝木忒旺，经血所以不能按时而至。大奶奶从前的行经日子，问一问，断不是常缩，必是常长的。是不是？”在这里，张友士作为一名高明的医生，不仅重视病情和诊疗手段，而且重视病人的生活和情感世界，重视病人的患病体验，并从病人的真实世界中进一步探寻病因。这婆子答道：“可不是，从没有缩过，或是长两日三日，以至十日都长过。”张友士听了道：“妙啊，这就是病源了。从前若能够以养心调经之药服之，何至于此。这如今明显出一个水亏木旺的症候来。待用药看看。”

贾蓉看了药方说：“高明的很。还要请教先生，这病与性命终久有妨无妨？”张友士笑道：“大爷是最高明的人。人病到这个地位，非一朝一夕的症候，吃了这药，也要看医缘了。依小弟看来，今年一冬是不相干的，总是过了春分，就可望痊愈了。”

重视心理因素对疾病的影响

在生物心理社会医学模式下，心理因素是影响疾病和健康重要因素。传统医学主张辨证论治，注重精神、心理和社会环境因素对于疾病的影响。性常宁静，使身体长期处于最佳生命状态，故多寿考。心神不宁、喜怒无常、大的情绪波动，就会导致神经系统和内分泌活动紊乱、器官功能活动失调、肌体免疫功能下降。如果这种状态过强、持续过久，就会导致一系列病理生理改变，最终会有性命之忧。

医生张友士道出秦可卿的病因，其实根源上是在她的心病上：“大奶奶是个心性高强聪明不过的人，聪明忒过，则不如意事常有，不如意事常有，则思虑太过。此病是忧虑伤脾，肝木忒旺，经血所以不能按时而至。”心病还需心药治，所以张友士说：“若是夜间睡得着觉，那时又添了二分拿手了。”意思是：患者必须保持精神放松、心态宁静平和，睡眠质量良好才有助于康复。又说：“人病到这个地位，非一朝一夕的症候，吃了这药，也要看医缘了。”这里的“医缘”是在医患双方彼此信任和坦诚相待的基础上，由医患双方创造的最有利于患者康复的各种条件，是患者的依从性和遵医行为，在本案例中确切地说是患者秦可卿的心理调适能力。秦可卿宽心后挺过冬天，春天便有望痊愈，可惜终究挣脱不了巨大的舆论和精神压力，选择了在天香楼悬梁自缢。

该案例总体看来，病机阐发，令人信服；症状推理,合乎逻辑；用药配伍,症情贴切；疾病转归，分析中肯。从张友士给秦氏诊脉辩证、说病、处方、用药上，曹雪芹刻画了儒医临证时的雍容风度和儒雅的神韵3。但是从现代的观点看来，医生张友士过分强调保护性医疗，诊毕脉，说道“我们外边坐罢”，把患者家属视为知情同意的对象，与患者本人之间缺乏基本的交流与沟通，这样最终影响患者本人最根本的生命健康权益。