早泄治疗三部曲

赵 琦 王 彬

北京中医药大学东直门医院男科（北京100700）

早泄（premature ejaculation,PE）是男科常见的性功能障碍性疾病，约有20%-30%的成年男性饱受PE的困扰，严重影响患者及配偶的生活质量[1]。临床上PE可分为原发性PE和继发性PE，国际性医学会（International Society for Sexual Medicine,ISSM）将原发性PE的定义为：①自首次性生活起，射精总是或者常常发生在插入阴道后1 min左右；②总是或几乎总是不能延迟射精；③引发严重的精神、心理等烦恼的问题，如焦虑、抑郁和逃避性接触等[2]。尽管临床对于早泄的定义仍有较大的争议，不同的专业学会组织和不同专家也提出了各种PE的定义，但总体而言具有三大基本要素：阴道内射精潜伏期（IELT）短、射精控制力低和消极情绪及行为[3]。因此，针对以上三大要素，临床主要以延长IELT，针对射精控制力进行强化训练，消除患者性自卑，增强性自信，促进夫妻双方达到性满意作为PE治疗的终极目标。

近二十年来，早泄的治疗取得了长足的进步，目前PE主流的治疗包括心理疗法，行为和技巧训练，药物治疗包括5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs)，磷酸二酯酶-5抑制剂等，以及中医药疗法和手术治疗等[4]。多项系统综述的结果也证明，SSRI类药物如达泊西汀、舍曲林等可以明显延长PE患者射精时间[5-6]。然而，以上多数治疗方法仅针对早泄起单一作用，很难同时兼顾PE治疗的三大要素，临床中仍存在着停药后易复发、对部分患者无效等问题[7-8]。而且，PE的发生同时受到患者精神心理、阴茎勃起功能障碍（ED）、慢性前列腺炎等多种因素的影响，临床中共病现象十分突出，单一疗法很难同时兼顾，面面俱到。因此，有学者提出，由多种药物联合中医药，行为疗法等组成PE治疗的综合疗法，可明显改善PE症状[3]。临床研究也显示，口服药物联合心理和行为疗法较单一用药获得更好的疗效[9]。本课题组通过对PE多年临床研究，提出一种PE治疗三部曲的方法，临床中取得不错的疗效，并简要通过本文介绍如下。

一、早泄与共病

由于男科疾病的特殊性，很多疾病常常与PE发生密切相关，而且在病因上相互影响，既是PE的病因，又和PE同时存在，如ED、焦虑抑郁状态等。如果仅从PE的角度治疗，很可能效果不佳，作为男科临床医生，应在诊疗过程中全面了解PE患者是否同时伴有男科其他疾患，以及关注患者心理状态，从而做出全面诊断和制定详细的治疗方案，可能获得更加理想的治疗效果。

（一）早泄与勃起功能障碍

早泄和勃起功能障碍同属于性功能障碍范畴，临床中常伴随出现，而且PE和ED常相互影响，互为因果。流行病学显示PE和ED的共病现象十分常见。欧洲地区中有23%ED患者伴随PE，亚太地区有49%中、重度ED患者存在PE；与此同时，30%PE患者伴随ED，PE患者患ED的风险是非PE患者的3.8倍[10-11]。研究认为其内在机制可能包括：勃起功能障碍患者为了维持阴茎的持久硬度，会增加性刺激的强度和频率，反而容易导致射精过快；而偶尔的勃起不坚会导致患者自信心不佳，以及初次经历性生活操作性焦虑、性伴侣的配合等问题，均会导致勃起功能障碍和早泄同时发生。而PE患者为延迟射精阈值而有意降低性兴奋，兴奋降低反而影响勃起，出现勃起困难，因此PE和ED经常相互影响[12]。

PE和ED共病时用药仍存在一定争议。对同时患有PE和ED的男性，美国泌尿外科协会建议首先治疗患者的ED及其他原发疾病[13]。而与之对应的，最新的欧洲泌尿外科指南[14]依据现有的临床证据支持在有或没有ED问题的PE患者中单独或结合其他疗法使用PDE5抑制剂和其他疗法。临床研究也证实，治疗早泄的同时应关注患者勃起功能，联合使用SSRI类药物和PDE5I（PDE5抑制剂）能同时显著改善患者ED和PE的症状，患者满意度明显提高[15]。

（二）早泄与焦虑抑郁状态

焦虑、抑郁状态被认为是早泄发生的重要原因之一。很多男性患者在经历性生活失败，尤其是首次性生活失败后，会严重影响患者的性自信，面对配偶时出现情绪低落、自卑等不良情绪，甚至有意回避性生活等，最终形成恶性循环，临床治疗难度增大[16]。临床中，通过精神心理测量量表如明尼苏达多项人格问卷（MMP1），及简易焦虑抑郁评分量表SAS、SDS等对早泄患者评分，发现PE患者焦虑、抑郁、强迫、敌对等评分均明显高于正常人，部分患者甚至达到重度焦虑、抑郁状态[17]。国内学者报道，有超过60%的PE患者存在不同程度的焦虑、抑郁等心理困扰，在早泄治疗后，患者焦虑、抑郁评分明显降低[18]。另外有研究显示，自觉PE症状但IELT正常的男性似乎比诊断为PE的男性有更大的心理压力，包括抑郁、自卑和性满足感降低[19]。研究表明，焦虑、紧张、抑郁等会造成交感神经兴奋，继而引发阴茎神经射精阈值降低。5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)是已经发现的最重要的调节射精的神经递质，分布于射精神经中枢以调节射精活动，PE患者5-HT水平明显降低，导致射精控制力减弱[20-21]。因此，以达泊西汀为代表的SSRI类药物能够提高患者突触间隙中5-HT浓度，在改善患者焦虑、抑郁状态同时又能延迟射精，起到一石二鸟作用[22]。因此在临床中，早泄的治疗还应针对性对患者进行心理疏导，消除患者不良情绪，恢复性自信。

二、早泄治疗三部曲

早泄患者在长期的性生活过程中形成了快速射精的不良反射，又往往伴有勃起功能障碍、焦虑和抑郁状态共病的影响，最终形成恶性循环。因此，我们认为早泄的治疗首先需要纠正患者快射精的不良反射，然后通过性生活过程中不断的训练加以掌握和巩固，最终达到熟能生巧，得心应手，从而能够自由掌握性生活，回复性自信。我们将这三个步骤总结为早泄治疗三部曲——纠正、巩固和获得，是一种全方位、全疗程综合序贯治疗思路。

（一）纠正——早泄的鸡尾酒疗法

临床中，迅速纠正PE患者快射精的不良反射，同时针对其他共病进行干预，使患者尽量获得满意的勃起和较好的射精控制能力是临床医生需要为患者解决的初步目标。因此，东直门医院男科提出联合达泊西汀、西地那非和乌灵胶囊的综合疗法治疗早泄，并形象地将这种三联疗法命名为早泄鸡尾酒疗法。达泊西汀为指南推荐的治疗早泄唯一有适应证的SSRI类药物，疗效确切。西地那非也在临床中被常用于PE的治疗，一项联合西地那非和达泊西汀治疗PE和ED共病临床研究也显示，联合用药比单用药在IIEF、IELT等方面更有优势[23]。乌灵胶囊是以我国珍稀药用真菌乌灵菌经现代生物技术精制而成的纯中药制剂，具有调节免疫功能、调节内分泌、抗焦虑和抑郁等药理作用，临床上可用于轻度焦虑、抑郁PE患者的治疗[24]。我们前期临床研究提示早泄的鸡尾酒疗法可在不影响患者勃起功能的前提下，更好地改善PE合并ED患者的IELT、射精控制力及焦虑抑郁情绪[25]。鸡尾酒疗法能够有效的延长PE患者射精时间，纠正快射精的不良反射，并同时改善勃起、焦虑、抑郁等问题。

（二）巩固—坚持训练掌握新的运动技能

药物治疗能使患者勃起改善，射精控制力增强，治疗已产生一定成效，而我们更推荐患者在药物治疗同时，应不断尝试性生活，把性生活当作一种射精训练来完成，从而通过坚持训练达到熟练掌握、应用，甚至最够达到一种内化行为，从而巩固射精控制力。我们参考体育教学相关知识认为，从初次训练到熟练掌握共有四个阶段。

A泛化阶段：为射精训练学习初期，为初次接触性生活患者群体，此时患者们对射精的技巧掌握不足，内在规律不够了解，动作不够协调，有较多多余动作。这时需要医生与患者沟通，教会患者一些具体动作，比如动—停结合、牵拉阴囊、阴茎根部挤捏法等行为疗法，患者需要进行一定量训练，可达到初步射精控制力。

B分化阶段：此时患者已具备一定性生活技巧，初步掌握控制射精的内在规律，此时医生应鼓励患者继续练习，并纠正一些错误动作。值得注意的是，在这个阶段患者刚刚掌握一定技巧，应避免患者接受其他新异刺激，比如更换性伴侣等。

C巩固阶段：患者在性生活中反复训练射精控制力，可建立一定条件反射，性生活的动作也开始固定，出现部分自动化动作，表明患者已能够开始掌控射精。

D动作自动化：此时患者已经对性技巧十分熟练，达到了巩固程度，甚至可变为无意识自主行为，患者性行为在此时已得到完全的锻炼和恢复。

（三）获得—改善整体的健康状况

经过第一阶段和第二阶段的药物治疗和性生活训练，患者已能获得一定射精控制力，快射精的不良反射被纠正，良性反射正在被建立，患者性自信得到恢复，一些焦虑、抑郁情绪得到改善，这对于勃起和射精均有积极影响。在这一阶段，应建议患者积极控制影响性功能的原发疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症等，对于性功能的恢复也有重要作用，从而最终达到全面提升性能力和生命质量。

早泄是男科常见的性功能障碍性疾病，临床中患者对于延迟射精，提高射精控制力的需求十分迫切。东直门医院男科一直提倡性功能的问题要在性生活过程中得到恢复，通过早泄三部曲的治疗，借助于药物的帮助和患者自身在性生活中的训练，不良射精习惯可以得到很好纠正，从而得到满意性生活。不过目前，早泄三部曲治疗理念仅在小规模临床试验中得到验证，仍需要大规模、多中心、真实世界研究得到最准确的循证学证据，以验证其有效性和合理性。