先天性巨结肠术后射精功能障碍2例报告并文献复习

刘贵中 吴宝军 白文俊 牛远杰

1.天津医科大学第二医院泌尿外科（天津 300211）；2.天津市津南医院泌尿外科（天津 300350）；3.北京大学人民医院泌尿外科（北京100044）

先天性巨结肠是肠道神经元发育异常疾病，由于病变肠道神经节缺如，发生痉挛狭窄，致使近端肠道扩张，由于长期顽固性便秘和肠梗阻，需在幼年时手术治疗。直肠与生殖系统相毗邻，均来自于内脏神经支配，由于先天性自主神经发育不良或后天性因素受损影响生殖道功能，常合并射精功能障碍。

临床资料

1.男性，31岁，主因未避孕未育6年就诊，勃起和射精正常，但每次精液量偏少。幼年时期因先天性巨结肠行手术治疗。查体：外生殖器阴毛成人型（P5G5），阴茎牵拉长度（Stretch penis length,SPL）15cm，双侧睾丸体积20ml，质韧，右侧附睾饱满，输精管触诊未见异常。精液量0.3ml，精子密度0，离心后未见精子；超声示右侧附睾体尾部饱满，呈网格状改变；射精后前段尿液检查未见精子。性激素：睾酮（T）12.5（6.07-27.10）nmol/L，雌 二 醇（E2）35（≤47.00）pg/ml，黄 体 生 成 素（LH）3.89（1.24-8.62）IU/L，卵泡刺激素（FSH）2.65（1.27-19.26）IU/L；按摩前列腺及输精管壶腹取液化验可见大量精子，诊断泌精障碍，遂给予米多君片2.5mg Tid，口服1个月后复查精液量1.5ml，PH7.4，精子浓度43.7*106/L，随访半年自然妊娠。

2.男性，25岁，主因未避孕未育4年，性欲低下，勃起正常，有性高潮，射精无力，射精后无精液，先天性巨结肠手术史24年。查体：P5G5，SPL 13cm，双侧睾丸体积17ml，质韧，双侧附睾触诊饱满。性激素：T 11.78（9.9-27.8）nmol/L，E245（41.1-159）pmol/L，LH2.51（1.7-8.6）IU/L，FSH 4.51（1.5-12.4）IU/L；超声示双侧附睾淤积；射精后前段尿检可见精子，前列腺输精管壶腹按摩液可见精子，诊断性欲减退、泌精障碍、逆行射精，给予美多芭（0.25-0.5）g Tid联合米多君（2.5-5）mg Tid口服；用药4周后性欲恢复，射精有力，但精液量少0.3mL，精子浓度0，用药3个月精液量0.6mL，精子密度3.2*106/L，选择卵胞浆内单精子显微注射技术（ICSI）生育。

讨 论

先天性巨结肠（HSCR）是儿童常见的先天性消化系统畸形疾病，属于胚胎时期肠道神经元发育不良疾病，发病率为1/5000，男女发病比例（2~4）:1[1]。胚胎时期先天性基因异常和/或环境因素影响副交感神经嵴细胞向消化道远端迁移和运动障碍，肠管肌间或粘膜下副交感神经节细胞缺如，病变肠段中间抑制性神经元缺乏，交感神经支配病变肠管发生持续痉挛性收缩，导致近端肠管内容物淤积，局部形成了狭窄与扩张的交界区域，肠道扩张逐步形成巨结肠[2]。

生殖系统与远端肠道相毗邻，接受共同的内脏神经支配，参与射精的内脏器官同时接受交感神经和副交感神经调控，交感神经传出纤维发自T10~L2，环绕主动脉的腰交感神经形成腹下神经丛，肾上腺素能神经节后纤维兴奋后释放大量的儿茶酚胺，支配生殖道协调性收缩，作用于附属性腺的α受体，调控尿道内、外括约肌的收缩，形成后尿道前列腺压力室以诱发射精的急迫感；副交感神经发自S2-4，节前纤维组成盆腔内脏神经分布在直肠两侧盆丛，节后纤维分布于远端肠道和生殖系统[2，3]。HSCR好发于结肠远端和直肠，胚胎时期肠道环境紊乱和遗传易感性是神经元缺如的主要原因，基因突变与HSCR发生密切相关，PAX6基因低表达致H3K9乙酰化表达水平下调与HSCR发病相关[4]；GFRα1基因突变影响肠道神经节细胞迁移和发育，病变肠道GFRα1表达水平明显低于正常组织，高表达DNMT3B催化GFRα1启动子区DNA甲基化修饰，抑制GFRα1的转录水平从而影响肠道神经元发育[5，6]；RET异常表达影响细胞的增殖、迁移和分化，致肠道神经元定位异常，促进肠神经嵴细胞凋亡[7]；也有文献[8，9]报道HSCR属于多基因病，其严重程度因人而异，与多种基因不全外显和胚胎环境因素有关。

男性射精接受中枢神经系统调控，中脑发挥关键的启动作用，需要足够的神经内分泌递质和完整的神经反射弧完成，运动神经传出冲动至效应器，启动输精和泌精过程，当性刺激积累到一定强度，达到射精阈值，球海绵体肌、坐骨海绵体肌及盆底肌群发生节律性收缩，诱发射精并伴随性高潮[3，10]。交感神经受损出现生殖系统的运动障碍，表现在泌精障碍、不射精和/或逆行射精，交感神经受损常见医源性损伤，见于恶性肿瘤腹膜后淋巴结清扫术后、前列腺精囊腺切除术后、经尿道前列腺电切术后[11,12]，直肠或乙状结肠切除致盆腔自主神经损伤是射精障碍的常见原因，孕育后代常需辅助生殖技术[13-15]，保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除降低射精功能障碍的发生[16，17]。副交感神经受损或缺如致精囊腺和前列腺分泌减少，表现为精液量不足，HSCR生殖道是否也存在病变结肠类似的副交感神经节细胞缺如？目前缺乏直接客观的循证学依据，但从2例HSCR术后射精功能障碍患者临床诊治及预后分析，上述的假说并不成立，期待未来建立动物模型进一步验证这一观点。

HSCR术后射精功能障碍发病的可能机制是结直肠手术过程中切除或损伤了部分交感神经，导致射精管区域交感神经功能障碍，局部神经支配的肌肉收缩乏力，射精障碍的轻重及预后取决于生殖道残存的交感神经与肾上腺素能受体的数量和活性。2例患者应用α受体激动剂治疗有效，证实存在精道动力性梗阻，病例1应用米多君治疗，精液量明显增加，精子正常，自然妊娠，泌精障碍诊断明确；病例2合并性欲低下，应用美多巴补充中枢兴奋性神经递质，性欲恢复，给予米多君改善射精动力治疗有效，但由于膀胱颈部关闭不全致逆行射精，精液量和精子浓度不足以自然妊娠。肾上腺素能α受体与男性射精功能关系密切，米多君是α受体激动剂，发挥增强射精动力的作用，针对泌精障碍可以作为首选，弥补泌精动力不足，该药物常见的副作用是升高血压，务必用药期间监测血压[18]。

男性不育合并精液量少或无精液，要想到本病可能，询问病史和既往手术史，首选前列腺输精管壶腹按摩取精，关注射精后尿液，应用α受体激动剂治疗效果显著，亦可根据具体情况选用辅助生殖技术改善生育问题。