中医药治疗慢性肾脏病矿物质和骨异常研究进展

王晨曲 邵迎盈 蔡嘉缘 瞿中洁 高祥福

我国成年人慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患病率达10.8%[1]。慢性肾脏病矿物质和骨异常（chronic kidney disease-mineral bone dis-order，CKD-MBD）是CKD 所致的矿物质和骨代谢异常综合征，表现为钙、磷等矿物质的紊乱，甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）或维生素D 代谢的异常，骨骼病变，血管及软组织钙化[2]，可造成骨质疏松、骨关节疼痛、病理性骨折、心脑血管意外等损伤，对人体健康产生严重危害。改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）于2005 年将传统的肾性骨病（ROD）、肾性骨营养不良的概念扩大，统一称作CKD-MBD[3]。目前CKD-MBD 的中医药治疗研究已有明显成效，本文将对近年来的研究进展进行介绍。

1 CKD-MBD 的病因病机

1.1 骨与肾的关系 CKD-MBD 在中医古籍中并无具体对应的病名，根据骨关节痛、骨骼畸形、肌肉乏力等临床表现，现多数医家将之归类为“骨痹”“骨痿”范畴。《素问·阴阳应象大论》云：“肾生骨髓。”说明骨的生长发育有赖于肾精的营养与充实，肾充则髓实，髓实则骨骼强健，肾精亏虚则髓少，髓少则骨骼不良[4]。

1.2 肾虚髓亏 肖相如[5]认为该病的病因病机是肾虚髓亏，骨不得养，加上浊瘀互结，风寒痹阻等，导致骨折或运动障碍。骨由肾所主，肾精亏虚，骨失所养，骨骼的生长发育和功能难以保证。

1.3 脾肾亏虚 姚迪与董志刚[6]认为该病的病因病机是肾病已久，脾肾俱虚，水液代谢失常，湿浊致血瘀，浊瘀停滞，骨失所养，脾肾亏虚为本，浊瘀阻滞为标。沈霖认为该病的基本病理特征为“本痿标痹”，疾病早期脾肾虚损，精血不足，此为“本痿”，晚期水湿内停，浊毒痹阻关节，此为“标痹”[7]。陈晛等[8]将该病病因病机分为两部分，一方面认为火邪是关键，机关不利，气余成火，火邪犯骨，加速破骨，另一方面认为水土两虚，成骨乏源。肾为先天之本，脾为后天之本，先天之本能够资助和促进后天之本，而后天之本又不断补充和培育先天之本，互为因果。同时脾主肌肉，协调骨的运动，故脾气虚弱运化无源则不能滋养肾气，脾肾两虚多出现生长发育迟缓，肌肉痿软，骨骼发育不良。

1.4 肝肾脾亏虚 马晓燕提出当肝脾肾并重，脾肾虚弱，成骨乏源；肝脾亏虚，筋肉萎弱；瘀血停滞，筋骨不通；浊瘀互阻，伤肾蚀骨[9]。刘洪等[10]认为该病基本病机是“本虚标风”，以肾、脾、肝三脏亏虚为本，毒瘀互结，化生内风，浮阳、毒、瘀、痰、浊等邪气亢盛致风邪扰动为标。“肝肾同源”，肝藏血而肾藏精，精血能够相互资生，肾精能够化为肝血，肾精也需要依赖肝血的滋养，同源互化。同时肝主筋，筋骨相连，故肝血不足可累及肾精，从而导致精血两虚，筋不束骨，髓亏骨痿，或肝虚血瘀，发为骨痹。

综上而言，各大医家认为CKD-MBD 的基本病机是肾虚骨损，浊瘀互结。该病病位在骨，与肾、脾、肝三脏密切相关。

2 CKD-MBD 的辨证分型

孙瑞[11]对120 例长期维持性血液透析（MHD）治疗的肾性骨病患者进行中医证候特征分析，结果显示，肾性骨病多见于本虚证，分为阴阳两虚、阳虚湿盛、阴虚内热证，其中阴阳两虚、痰瘀互阻证出现较多。刘洪等[12]对CKD3～5 期透析患者中医证型的分布规律进行分析，本虚证分为脾肾两虚证、肝肾阴虚证、气血两虚证，其中以脾肾两虚证为主，标实证分为毒瘀证、水湿证、湿热证，其中以毒瘀证为主，并且认为肝肾阴虚与早期动风有关，脾肾两虚、毒瘀互结与中晚期动风有关。刘世巍等[13]对165 例肾性骨病患者进行了横断面调查，将肾性骨病的中医证候分为肝肾阴虚证、水湿内停证、肾阳虚衰证、瘀血阻络证、浊毒内蕴证5 个证型，反映了该病本虚标实、虚实夹杂的证候特点。由此可见，CKD-MBD 乃本虚标实之证，本虚者多见脾肾两虚证、肝肾阴虚证，标实多见血瘀证。

3 CKD-MBD 的临床治疗

3.1 治则治法

3.1.1 补肾壮骨法 张英强与李帆[14]观察肾衰壮骨方的临床疗效，选取64 例辨证为肾精不足证的肾性骨病患者，随机数字表法分为盖三淳治疗的对照组和对照组基础上加服肾衰壮骨方的治疗组。治疗3个月后发现治疗组在降低血肌酐、尿素氮、血磷及甲状旁腺激素，升高肾小球滤过率、血钙方面效果优于对照组。杨金风[15]将南通市符合临床关于血液透析致肾性骨病诊断标准的80 例患者分为两组，对照组给予常规西药（骨化三醇丸、碳酸钙片）治疗，治疗组在常规西药基础上加用服补肾壮骨汤，药物组成为熟地黄、牛膝、狗脊、生龙骨、补骨脂、淫羊藿等。6 个月后观察补肾壮骨汤对维持性血液透析患者肾性骨病的效果，结果显示，与对照组相比，治疗组的血钙水平显著升高，血磷和血清甲状旁腺激素、血肌酐、尿素氮水平明显降低，且治疗组优于常规西药组（P<0.05）。治疗组总有效率91.43%，也高于对照组的71.43%。许奇峰[16]观察补肾健骨方改善患者钙磷代谢紊乱与生存质量的影响，选取60 例患者分为研究组和参照组，两组均予常规治疗，在基础上参照组予骨化三醇丸，研究组予煅牡蛎、怀牛膝、盐杜仲、土鳖虫、熟大黄、盐杜仲等组成的补肾健骨方。结果表明，研究组肾功能明显好转，生存质量评分升高，并且优于参照组，差异具有统计学意义。

补肾壮骨法通过补肾生髓而壮骨，对延缓慢性肾衰竭，提高患者生存治量有较好影响，适用于肾衰髓亏，骨质疏松，常易骨折的患者。

3.1.2 补肾健脾法 张卿[17]选择60 例符合CKD3～4期骨病脾虚湿浊型的患者，分为对照组和治疗组。对照组予常规西药（碳酸钙D3 片、骨化三醇胶丸），治疗组在对照组治疗基础上加服健脾化湿中药（主要组成为党参、黄芪、炒白术、炒山药、茯苓、苍术、薏苡仁、陈皮、木瓜等）。两组治疗3 个月后，治疗总有效率相比，治疗组（93.3%）优于对照组（83.3%）（P<0.05），而治疗组的症状评分也低于对照组。伍晓辉[18]采取切除5/6 肾脏并给予高磷饮水的方法制造肾性骨病的大鼠模型，研究中药复方肾衰营养胶囊（党参、白术、茯苓、甘草、杜仲、黄芪、当归、大黄、春砂仁）对大鼠的干预作用。结果显示，与模型组和骨化三醇组相比，给予干预后的肾衰营养胶囊组大鼠血尿素氮、肌酐、血磷、血清全段甲状旁腺激素水平明显降低，血钙水平升高，说明肾衰营养胶囊能够延缓大鼠肾功能恶化，改善钙磷代谢紊乱。张宁等[19]认为健脾益肾、生精化血是黑地黄丸治疗肾性骨病的机制。黑地黄丸的由苍术、熟地黄、川姜、枣肉组成，具有健脾补肾之功效。研究表明，熟地黄、苍术可以治疗骨质疏松，鲜姜能够保护骨关节和结缔组织的生理功能，大枣中的抗氧化成分和维生素C、E 可维持钙稳态。

补肾健脾法治疗CKD-MBD 患者，主以健脾益肾，脾健则湿去，水液代谢功能正常，气血得以充盛，从而充养肾精而保护骨骼，四肢筋脉也得以濡养，适用于肌肉痿软，肢体酸楚沉重的患者。

3.1.3 补肾活血法 石玥等[20]选择60 例符合纳入标准的肾性骨病患者随机分为补肾活血组和单纯治疗组各30 例，单纯治疗组采用基础对症治疗，补肾活血组在单纯治疗组基础上给予补肾活血中药颗粒，如续断、制狗脊、补骨脂、丹参、当归、制大黄等，观察周期为3 个月。结果显示，治疗后补肾活血组血清甲状旁腺激素、血清骨特异性碱性磷酸酶含量明显下降，而单纯治疗组没有统计学差异，补肾活血组治疗的总有效率36.67%，而单纯治疗组仅3.33%，推测可能与补肾活血药物中某些成分能改善CKD-MBD 患者钙磷代谢紊乱、抑制血清甲状旁腺激素分泌过度有关。舒航[21]观察益肾活血法的疗效，将40 例符合CKD-BMD 诊断的患者分为治疗组合对照组，每组各20 例，对照组予西医常规治疗，治疗组在对照组基础上加予益肾活血协定方。治疗后，两组相比，治疗组对中医症状疗效评估的治疗组有效率95%，对照组为90%，说明补肾活血法对于CKD-MBD 具有良好疗效。三角草是生长于两广地区的草药，具有清热解毒，散瘀止血的功效。有研究表明三角草具有改善微循环的药理作用[22]。刘琳娜等[23]行5/6 肾脏切除联合高P 饮水法建立肾性骨病的大鼠模型，将大鼠随机分为模型对照组、假手术对照组、阿法骨化醇对照组、三角草高剂量组、三角草低剂量组5 组，结果提示，三角草高剂量组能较好改善骨性骨病模型大鼠受损的肾功能、低血钙、血清全段甲状旁腺激素水平，能有效增加骨密度值，改善肾脏被膜增厚等病变，但未能改善高磷血症。

补肾活血之法能在补益肾精的同时活血化瘀，推动气血流畅运行，缓解阻滞关节的瘀块，肢体得以健行，适用于瘀毒痹阻关节，骨痛难忍及伴有心脑血管损伤的患者。

3.2 中成药研究 仙灵骨葆胶囊是一种以淫羊藿为主的药物合剂，已有研究表明仙灵骨葆胶囊能够增加骨密度，具有成骨的功效。杨海俊等[24]在探讨仙灵骨葆胶囊对肝肾亏虚证肾性骨病的影响时，对对照组予一般常规治疗，治疗组予一般常规治疗加仙灵骨葆胶囊，发现服药后同期比较，治疗组疼痛积分明显低于对照组，治疗组的总有效率明显高于对照组。

强骨胶囊由具有补肾强骨功效的中药骨碎补加工而成，其主要提取成分是总黄酮。许妙慧等[25]通过临床观察，认为与低钙透析液治疗的对照组相比，低钙透析液加强骨胶囊治疗的治疗组能明显提升血Ca2＋的水平，显著降低血P3-、IPTH 的水平，且差异具有统计学意义。

珍牡肾骨胶囊是以珍珠母、牡蛎为主要成分的中药制剂，可以促进血钙的吸收，维持骨骼和肌肉的活动。张丽蓉[26]在对60 例符合MHD 合并肾性骨病的患者进行临床疗效观察时发现，对照组（常规治疗加钙尔奇D、罗盖全）和治疗组（对照组基础上加珍牡肾骨胶囊）相比，治疗组更能改善MHD 合并肾性骨病患者的血钙、血磷、血清全段甲状旁腺激素和骨特异性碱性磷酸酶水平。

综上所述，CKD-MBD 的中医药治疗以肾为主，在补肾的基础上根据不同的证候特点，分别行壮骨、健脾、活血之法。

4 展望与不足

CKD-MBD 是CKD 最常见的并发症，由于其病程较长，病情发展隐匿，易被忽略，早期干预并防治是关键。目前西医的CKD-MBD 治疗主要是降低血磷、纠正低钙血症、改善甲状旁腺功能亢进及手术治疗，使用西药治疗存在一定的毒副作用。中医药治疗CKD-MBD 不仅能改善临床症状，还能缓解西药的不良反应，延缓病情的进展。但目前临床对于CKDMBD 的治疗还存在许多难点，中医药主要成分的作用机制尚未阐明，中西医结合将实现疗效最优化。