1例注射用阿加糖酶β治疗儿童法布里病的护理

2021-01-02李东燕蒋美丹赵莹章玲霞傅海东

浙江医学 2021年8期

李东燕蒋美丹赵莹章玲霞傅海东

法布里病（Fabry病）是一种罕见的X伴性遗传的溶酶体贮积病，其发病与Xq22的α-半乳糖苷酶A（α-Galactosidase A，α-Gal A）基因突变有关，α-Gal A 基因突变导致该酶活性部分或全部丧失，造成其代谢底物三己糖酰基鞘脂醇（globotriaosylsphingosine，GL3）和相关的鞘糖脂在人体各器官、组织如心脏、肾脏、胰腺、皮肤、神经、肺等大量贮积，最终引起一系列脏器病变[1]。目前法布里病的确切发病率尚不清楚，国外报道其患病率为1/4万～11.7万[2]。输注注射用阿加糖酶β是法布里病的特异性替代治疗，其原理是利用基因重组技术体外合成α-Gal A，替代体内缺陷的酶，以减少患者细胞内GL3的沉积，有效减轻患者肢端疼痛、胃肠道症状，改善心肌肥厚，稳定肾功能，从而改善患者的生活质量和预后[3-4]。注射用阿加糖酶β在国外已经有17年的使用经验，但国内2019年12月20日才上市，是国内首个用于治疗法布里病的药物[5]。2020年7月浙江大学医学院附属儿童医院收治国内首例法布里病患儿，并应用注射用阿加糖酶β治疗，现将护理经验报道如下。

1 病例资料

患儿，男，13岁9个月。因近3年来发热时均有脚趾灼烧疼痛伴少汗，发热症状控制后疼痛可缓解，近2个月疼痛加剧就诊。入院后诊断为“法布里病”。该患儿生长、发育、家族史均无异常，父母非近亲结婚。入院时精神好，神志清，查体：瘦长体型，BMI 12.3 kg/m2，面容呈眶上嵴稍外凸，额部隆起，嘴唇增厚，全身少汗，双下肢未见异常，双脚趾有灼烧疼痛感，数字疼痛评分2分。基因报告提示α-Gal A基因突变，变异源来自母亲，α-Gal A酶活性0.32 μmol/（L·h）；眼部检查提示屈光不正；肾脏B超提示左肾静脉受压；动态心电图：窦性心律伴窦房结内游走节律；肺功能：肺通气功能轻度异常；四肢关节MRI提示双侧骶髂关节炎，右足根骨部分跗骨及骨髓水肿；维生素D监测：25羟维生素D 32.3 nmol/L，骨源性磷酸酶活性≤200 U/L。入院后应用注射用阿加糖酶β（商品名：法布赞Fabrazyme，健赞爱尔兰公司）1 mg/kg，静脉微泵注射，每两周1次，该患儿目前已经治疗12次，现定期治疗中。

2 护理

2.1 社会心理支持该疾病属于罕见病，注射用阿加糖酶β是治疗该病的特异性药物，且国外已有较好的治疗经验报道，家长对疗效期望值高，但国内应用阿加糖酶β治疗法布里病案例极少，儿童尚未有报道，且药品价格昂贵，每次用量为1 mg/kg，按该患儿目前体重一次药物费用为37 800元，需终生治疗，长期治疗费用巨大，家长及患儿出现焦虑、担忧，心理压力大。因此笔者在评估该患儿家长的文化程度后，采用个性化指导，主动介绍药物的作用及用药的注意事项，告知可能会出现的不良反应及处理；同时建立专属医护患微信群，帮助其加入国内已经确诊治疗中的患者群，增加家长及患儿的归属感；同时在我省医保系统及各部门共同努力下，将该药纳入医保，大大减轻家长的经济负担。

2.2 药物的配制与输注

2.2.1 药物的复溶注射用阿加糖酶β为冻干粉，需在2～8℃冰箱中保存。溶解前30 min从冰箱中取出，室温下复温，复温时药品放置在治疗台中间，同时贴上贵重药品醒目标识，提醒他人避免碰撞。配置时必须使用注射用水复溶阿加糖酶β冻干粉剂，注射用水注入瓶内时针尖面需沿着药瓶内壁缓慢注入，避免因负压使注射用水强力冲击粉剂而产生泡沫，影响药效。当注射用水全部进入药瓶后，将药瓶放置双手手心左右轻轻揉搓，然后放置治疗台8～10 min使其自然溶解，不得倒置、旋转或振摇小瓶，避免起泡破坏酶的活性。

2.2.2 药物的稀释注射用阿加糖酶β复溶配制好后应立即加入0.9%氯化钠溶液中稀释，以最大程度地减少因时间的推移而形成的蛋白质颗粒物。本品的推荐剂量为1 mg/kg，0.9%氯化钠溶液的用量根据患儿体重按浓度0.05～0.7 mg/ml计算，按个体剂量确定用于输注的0.9%氯化钠溶液的量（50～500 ml）。当注射用阿加糖酶β剂量低于35 mg时，0.9%氯化钠溶液最少使用50 ml；当注射用阿加糖酶β剂量为35～70 mg时，0.9%氯化钠溶液最少使用100 ml；当注射用阿加糖酶β剂量为70～100 mg时，0.9%氯化钠溶液最少使用250 ml；当注射用阿加糖酶β剂量＞100 mg时，0.9%氯化钠溶液最多使用500 ml。该患儿体重为35.5 kg，根据体重计算注射用阿加糖酶β剂量为35 mg，注射用阿加糖酶β复溶液配制在100 ml 0.9%氯化钠溶液中。抽取注射用阿加糖酶β复溶液时要动作缓慢，轻轻转动并倾斜小瓶45°，不得倒置、旋转或者振摇小瓶，不可注射空气及使用过滤针头以免产生泡沫，针尖斜面沿着瓶内侧面缓慢抽取复溶液。将抽取的注射用阿加糖酶β复溶液加入0.9%氯化钠溶液中时应将注射针头浸没在0.9%氯化钠溶液中缓慢注入，配置后不得振摇或过度搅动输注袋。为确保用量及浓度的精确性，在100 ml 0.9%氯化钠溶液中弃去与所需加入的复溶后注射用阿加糖酶β等量的0.9%氯化钠，而后再加入所需的复溶后注射用阿加糖酶β。

2.2.3 药物的输注注射用阿加糖酶β是一种重组蛋白，在残余酶活性较低或无活性的患儿中会出现IgG抗体。对注射用阿加糖酶β产生抗体的患儿有可能会出现输液相关反应，因此用药前30 min使用地塞米松静脉注射预防过敏；输注时需使用低蛋白结合过滤器（0.2 μm）的输液管，以此去除蛋白颗粒，从而减少注射用阿加糖酶β活性的丢失；使用静脉输液泵控制速度，初始输注速率不应超过0.25 mg/min（15 mg/h），以最大限度地减少发生输液相关反应。在输注8次后确定患者能够耐受，可在后续每次输注中逐渐增加3～5 mg/h，但最少完成时间不得少于90 min。

2.3 药物不良反应的观察及护理注射用阿加糖酶β常见的不良反应包括寒战、发热、寒冷感、恶心、呕吐、头痛和感觉异常。因此，在用药前需准备好相关不良反应的应急处理物品及药品，如：常规备好退热剂（布洛芬混悬液）、抗组织胺药物，床边备好氧气，输注前进行疼痛评分；输注时使用心电监护，密切监测生命体征，刚开始输注1 h内每半小时监测生命体征，生命体征平稳后可改为每小时监测，直至输液结束；同时倾听患儿的主诉。该患儿第一次输注后2 h出现疼痛加剧，数字疼痛评分4分，予布洛芬混悬液口服30 min后疼痛好转。

2.4 健康宣教法布里病系先天性疾病，终身存在且各系统均会侵犯，告知家长每两周需进行注射用阿加糖酶β替代治疗，正确按压和保护静脉，以及避免患儿长时间待在高温环境的重要性。无特殊体征的肢体疼痛是法布里病常见的症状之一[6]。教会家长及患儿疼痛评分的方法，并掌握疼痛的处理。同时让患儿家长了解疾病的相关症状，早期发现其他器官的受损及时给予对症处理。