上颌窦穿刺冲洗治疗鼻窦炎

曹锦康

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院耳鼻咽喉科 上海 200437)

急、慢性鼻窦炎是门诊常见病和多发病。鼻内镜手术在众多医院已成为常规治疗方法；但手术前后仍需综合治疗才能提高其治疗效果，而且目前仍有近20%的复发率[1]。这与手术指征、手术时机的选择，内镜手术的过度使用，手术前、后综合治疗的配合及掌握(包括上颌窦穿刺冲洗)，以及内镜手术技术操作等均密切相关。笔者从事耳鼻喉科临床工作60余年，总结治疗经验，提出以下意见与体会，供同道们在治疗鼻窦炎、鼻息肉时参考，特别是上颌窦穿刺冲洗治疗鼻窦炎的必要性和重要性。

鼻窦炎中以筛上颌窦炎为多见。筛窦和上额窦解剖关系邻近，尤其是筛窦口附近的Haller气房，上颌窦的炎症及积脓常影响筛窦气房的引流或引起筛窦炎症，而筛窦口又邻近中鼻道囟门，因此中鼻道与嗅裂处可见分泌物，或伴有黏膜水肿或息肉样变(包括中鼻甲)，甚至形成息肉，单发或多发，甚至满塞鼻腔或垂到前鼻孔或后鼻孔，影响患者通气、引流与嗅觉。可以先试用滴鼻液和正确滴鼻方法。笔者选用在每支呋喃西林麻黄碱中加半支地塞米松(2.5 mg)和适量抗生素，以减轻及消除黏膜炎症和水肿，改善通气与引流。发现这些黏膜改变(水肿、息肉样变、息肉)可以明显退缩或消失。息肉也是因黏膜水肿而形成的，可同时服用克拉霉素，每次1~2片(250~500 mg)，饭后即服，每日2~3次，急性服用2~4周，儿童按年龄减量，慢性服用2~3个月。中药方剂选用野菊花、丹皮、蒲公英、鱼腥草、苍耳子、辛夷、鹅不吃草、乌梅、鼻拨、鼻澄茄、茜草、蝉衣、细辛、菖蒲、藿香、甘草等，头痛者加白芷、藁本、延胡索。同时行上颌窦穿刺冲洗，每周1次。先用生理盐水冲洗干净，再用3%过氧化氢溶液(双氧水)或碘伏冲洗。这2种冲洗液无须稀释，鼻内有刺激但患者皆能忍受。笔者常规使用，效果显著，一般1~3次即干净，慢性病者5~6次，少数可达10次以上，症状消失，鼻内黏膜基本恢复正常，达临床治愈，3个月后CT复查均恢复正常。每次冲洗干净后，窦腔内常规注入地塞米松及抗生素。如果单侧上颌窦有臭脓，应检查同侧后上各臼齿有无病灶牙并请口腔科处理，齿源性上颌窦炎的特征即为单侧臭脓涕，忽视了病灶牙的处理是不能治愈鼻窦炎症的。

鼻内镜手术前后行上颌窦穿刺冲洗相当于外科手术前的洗胃或灌肠，洗净脓液也可避免术中填塞和术后积脓增加术后反应。笔者在20世纪80年代以后，术中填塞已改用浸泡地塞米松及抗生素液的明胶海棉，不用碘仿纱条或凡士林纱布，以减轻患者在填取时的痛苦及出血。明胶海棉取吸很方便。在出院前后也应再次穿刺冲洗上颌窦，以利黏膜的炎症与水肿消退，防止息肉复发，巩固及提高手术疗效。

鼻内镜手术前的药物治疗及上颌窦穿刺冲洗，疗效显著者也可避免手术治疗；或鼻腔、窦腔内黏膜炎症、水肿、息肉部分消退，可减少术中损伤，以利保留更多可逆性的黏膜组织，减少术中出血，视野也清晰，防止和减少内镜手术并发症，有益于鼻腔、鼻窦的生理功能恢复。鼻窦CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）结合内镜检查，有助于指导施行上颌窦穿刺冲洗。如窦口鼻道复合体没有明显阻塞性病变，上颌窦内炎症较轻或以黏膜水肿为主要表现，上颌窦穿刺冲洗或可避免部分鼻内镜手术，减轻患者的手术痛苦和经济负担。但如鼻腔、鼻窦息肉增生显著，或存在真菌性炎症，则不宜采用穿刺冲洗治疗。

慢性鼻窦炎也是以筛上颌窦炎为多见，更需考虑先釆用价廉、简易、有效的上颌窦穿刺冲洗方法治疗[2]。这种比较古老的治疗方法自风行鼻内镜手术治疗后，各地本专业医师已较少应用，甚至不会熟练操作。笔者认为，只要正确、谨慎、熟练操作，上颌窦穿刺冲洗不失为一种安全、有效、良好的治疗方法，可以达到临床治愈。近10余年中，笔者观察有完整记录的20例患者，男、女各10例，年龄12~66岁，其中3例曾2次行鼻息肉手术，2例在鼻内镜手术后仍有流脓涕或头痛、鼻塞、嗅觉减退，另3例中鼻甲、中鼻道黏膜水肿、息肉样变或有息肉，甚至垂到前或后鼻孔，或鼻腔内满塞多发息肉。以上病例均经药物治疗和上颌窦穿刺冲洗2~3次，2~4周后症状消失，嗅觉恢复，原黏膜水肿、息肉样变或息肉明显消退或消失，有2例自鼻内擤出或口内吐出息肉样物，鼻道、鼻甲黏膜基本恢复正常，仅2例中鼻道前方黏膜轻度水肿。20例经6~12个月或3~5年随访复查仍良好，无复发。治疗后3~6个月，CT复查窦腔黏膜已恢复正常，充气良好。笔者认为，应在临床治愈后3个月再复查CT，因为黏膜炎症水肿、增厚的消退与恢复有一个滞后的较长时间，不必过早复查。所以不要单纯重视或过度使用鼻内镜手术治疗，应认识和重视综合治疗，尤其是上颌窦穿刺冲洗的必要性。如果患者诉脓涕或口内回吸吐出脓痰，或血脓性，或有腥臭味，皆应考虑上颌窦积脓而须作上颌窦穿刺冲洗治疗。

上颌窦穿刺前必须注意：①鼻窦影像学检查了解窦腔发育、大小及变异变化。②熟知上颌窦解剖及与下鼻道的毗邻关系。③安慰患者和做好解释工作，使其消除顾虑与紧张，并做好下鼻道的局部麻醉。④熟悉上颌窦穿刺冲洗可能出现的并发症及其处理。⑤穿刺针在下鼻道顶部前中1/3交界处进针刺入，此处骨质菲薄，前方近梨状孔的骨质厚，后方有蝶腭动脉分支进入鼻内的血管而易损伤出血。一手固定患者头位水平稍前倾低头(防止刺入眶内或面部)，用另一只手拇、示二指持针，较易穿透骨壁进入窦腔(有明显的落空感)，如遇阻力或骨质较厚时可将针尖稍向后移位。笔者60余年的经验未有失败者，仅1例在冲洗时阻力很大无冲洗液流出而停止。少数病例需较用力抱住患者头部才能穿透骨壁刺入窦腔。未发生过较严重并发症。其中有1例中年女性患者有高血压史，穿刺冲洗半日后单侧出血需鼻腔填塞止血，住院1周痊愈；另有1例穿刺冲洗顺利通畅，拔针后半小时出现颊部肿胀，经抗生素预防感染3 d消退而愈，无其他后遗症。空气栓塞是最严重的并发症，禁忌注水带有空气。冲洗前抽吸有空气或脓液则针尖肯定在窦腔内；如冲洗有阻力有可能针尖在肿厚的黏膜下，可旋转穿刺针或稍深入或微退出(有时会刺入后外肿厚黏膜下)，也可能是窦口黏膜肿胀阻塞或有稠厚较大脓块而不通畅，略微加压冲洗顿感阻力消失而流畅；如患者胀痛甚重则勿勉强冲洗，以免发生意外。⑥冲洗时要与患者交谈并嘱其张口平静呼吸，以免鼻呼吸时发生呛咳。随时观察患者面部，如有苍白、出汗、晕针、虚脱者即应平卧休息，充分恢复后再冲洗，如可疑或出现眼球、视力、面部肿胀等变化应停止冲洗并作相应处理。有高血压未控制、心脑血管疾病或手术后、妇女月经期及孕妇，尽量避免穿刺。刚下夜班或空腹时也易出现晕针。⑦鼻内有息肉者，只要能看清下鼻道可进针，均可穿刺冲洗，排出积脓有利于黏膜炎症与水肿消退，窦口黏膜水肿消退以利引流。笔者见到多例息肉明显缩小、脱落甚至消失，也有益于筛窦炎症的消退与嗅觉的恢复，鼻腔通气恢复有利安睡、进食和咽喉、下呼吸道的功能防护。⑧笔者曾见多例鼻内镜术后症状不愈而求诊，经上颌窦穿刺冲洗后症状消失而愈，鼻内或鼻道的息肉明显消退或消失，中鼻道及开放的筛房肿胀黏膜均消退，原手术开放的筛窦即呈现良好，患者症状消失和功能恢复后未再复发。

笔者认为，上颌窦穿刺冲洗应在临床治疗工作中受到重视，并作为治疗鼻窦炎、鼻息肉、鼻窦真菌病等和鼻内镜手术前后的常规综合治疗方法，是一种适宜、简易、安全、有效的方法。为提高疗效及操作的安全性，内镜引导下的上颌窦穿刺术是值得借鉴的方法[3]。另外，一些新型的上颌窦灌洗装置和操作技术，可通过上颌窦自然开口进行上颌窦冲洗和注药，是值得关注的新技术[4-5]。以上临床经验、观点与认识供同道们参考、应用和总结以及研究，并请指正。如何掌握治疗的干预度，疾病的干预治疗手段及方法，个体化治疗方案，以及怎样减少患者的痛苦与各种负担，良好的个体化治疗方法与方案应力求简易方便和安全有效，有益于保留组织、生理结构与功能，有利于生理功能的恢复，这有待大家共同探讨和总结。