咽迁移性异物18例临床分析

肖仪 张文亮 罗慧文

(福建医科大学附属南平第一医院耳鼻咽喉头颈外科 南平 353000)

咽异物是耳鼻咽喉头颈外科的常见急症，极少数异物可穿透咽壁组织迁移至咽周深部间隙或者颈深部软组织内，称咽迁移性异物[1-2]。迁移性异物在初诊时容易被忽略而留置于组织内，出现感染、疼痛等症状，甚至引发致命的并发症[3]。本文回顾总结该类异物的临床特点，并探讨内镜下经口咽径路取该类异物的应用价值。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集2007年1月~2019年1月我科收治的18例咽迁移性异物患者资料，其中男性14例、女性4例；年龄30~73岁，平均54.2岁；病程6 h~5 d。18例异物中，17例为尖锐的鱼骨，1例为金属针头。18例患者均有误吞异物史，主要症状为吞咽异物感和咽痛，术前间接喉镜及电子喉镜检查均未见异物，均通过CT扫描(层厚1.0 mm)明确诊断。其中16例向后迁移至咽后间隙，2例向侧方迁移至咽旁间隙，最深的1例金属“针头”异物刺入C2椎体左缘旁达横突孔后方；11例伴脓肿形成。

1.2 手术方法 患者仰卧位，插管全身麻醉，Davis开口器暴露口咽腔。视频内窥镜系统连接鼻内镜，先检查咽部有无黏膜裂伤灶、脓液流出点或隐匿的异物末端，即“征象点”。用电刀沿“征象点”纵行切开咽壁组织1~2 cm，钝性分离咽缩肌后进入咽后(旁)间隙；在间隙内用血管钳小心探寻，触及异物后，钳牢并拔出；如果未能找到“征象点”，可以借助术前定位平面(点)，纵行切开咽壁组织1~2 cm，再仔细探寻异物。异物取出后，创面彻底止血，用3%过氧化氢溶液和0.9%氯化钠溶液冲洗术腔，采用可吸收缝线对位缝合咽壁切口。如伴有脓肿形成，彻底冲洗脓腔后放置橡皮引流片并缝合固定，术后48 h拔除。术后24 h进食流质，48 h内应用抗生素治疗，观察2~3 d出院。

2 结果

18例患者均经CT扫描明确诊断，并在内镜下经口咽径路咽壁切开成功取出异物。未见术中、术后出血。术后1~6个月随访，未见并发症。

典型病例1，男性，49岁。误吞“鱼骨”致咽痛6 h就诊。间接喉镜及电子喉镜检查均未见咽部异物。颈部CT：口咽、C2椎体左缘旁及横突孔、达横突孔后方见长条状高密度影，符合异物影像(图1A)。在急诊气管插管全身麻醉下行鼻内镜下经口咽径路咽后壁切开异物取出术。术中见咽后壁正中偏左、扁桃体下极水平纵行黏膜长约0.5 cm的裂口，未见异物末端暴露。用电刀沿裂口向上切开咽后壁组织约2 cm长，分离咽缩肌进入咽后间隙，用血管钳于间隙内探查后将异物拔出。异物为一折断的金属针头(图1B)，长约3.5 cm，咽后壁对位缝合1针。术后1个月随访，未诉不适。

典型病例2，男性，73岁。误吞鱼刺致咽痛3 d入院。电子喉镜：左侧梨状窝黏膜肿胀、积液，未见异物(图1C)。颈部CT：甲状软骨上缘平面喉咽后壁可见细长条状高密度影伴周围软组织肿胀、积气，考虑异物伴感染(图1D)。在鼻内镜下经口咽径路下咽后壁切开行异物取出+脓肿切开引流。术中探查咽喉未见异物。结合术前CT，定位会厌缘水平纵行切开咽后壁1.5 cm，用血管钳探查并取出3 cm长的鱼刺。术后6个月电话随访，患者无不适。

图1 典型病例图片 A.病例1的CT示异物累及颈椎；B.病例1取出的针头异物；C.病例2的电子喉镜下表现；D.病例2的CT显示咽后间隙异物。

3 讨论

咽异物发生迁移通常与以下几个因素有关，①异物形状：异物尖锐易穿破组织；②患者因素：多因患者强行吞咽导致；③局部感染或脓肿形成可能促使异物嵌入壁内；④医源性因素：食管镜下取异物时操作不当亦可导致异物迁移[4]。

迁移性异物因为位置隐蔽，容易漏诊，需要借助薄层CT明确诊断。CT检查能显示有无异物、异物部位、异物与颈部重要结构的关系，并能结合舌骨、茎突等骨性标志对异物进行定位，指导手术径路选择。如果合并感染，CT还能对咽旁脓肿进行评价[5]。咽异物不建议常规行CT检查。但是对于有误吞异物史及临床症状明显，电子内镜检查未见异物，咽喉腔内可见局部黏膜破损、水肿或者脓肿形成的患者，建议行CT检查以明确是否有异物迁移。

咽迁移性异物明确后，应尽早取出。颈侧入路、内镜辅助经口咽径路都是可以选择的方式[6-7]。对于向后迁移的咽后间隙异物，首选内镜下经口咽径路；对于咽旁间隙异物，与高静等[8]的观点一致，认为咽旁间隙茎突后间隙第三颈椎平面以上的异物及邻近咽侧壁位于颈内动脉和胸锁乳突肌内侧的异物为内镜下经口咽径路的适应证；对于以上范围之外的迁移性异物，建议选择颈侧入路。通过术前CT定位结合术中内镜下仔细寻找，本组18例患者均在鼻内镜下经口咽径路将异物取出，其中16例异物均向后迁移，2例向侧方迁移至咽旁间隙的异物迁移距离不远，靠近咽腔侧。需要注意的是，术中体位与CT扫描体位常常不一致，给术中定位异物带来困难，因此我们选择Davis开口器暴露口咽腔，并采取自然仰卧位尽可能模拟CT扫描体位。如果内镜下经口咽径路无法找到异物，术中B超是一种很好的定位方法[9]；如果仍然无法找到异物，建议行颈侧切开尽早取出异物。颈侧切开涉及手术方式变更，创伤更大，需要术前与患者及家属充分沟通。与颈侧切开入路相比，内镜下经口咽径路利用内镜抵近观察的优势，能精确找到异物，对周围组织干预少，术后患者疼痛轻、恢复快，无颈部瘢痕，具有微创性。

综上所述，术前CT影像有助于诊断咽迁移性异物并对异物进行定位，对于向咽后间隙及部分咽旁间隙迁移的异物，内镜下经口咽径路咽壁切开取异物可行、微创。