中医药治疗狼疮性肾炎研究进展

於丹燕 应旭旻

狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）是一种多系统损害的自身免疫性疾病系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）的严重并发症之一[1-2]。LN患者会出现发热、疲倦乏力、口腔溃疡、蝶形红斑、血尿、蛋白尿、肾脏受累等临床表现。数据显示，50%以上的SLE患者会出现肾脏损害的现象，10%～20%左右的LN患者会在10 年内进展成终末期肾病，是SLE 的致死因素之一[3]。目前临床上西医主要以激素、免疫抑制剂治疗LN，以控制其活动、保护肾功能，但长期用药毒副作用大，且在激素撤退过程中易复发[4]。中医学采用整体观念、辨证论治的方法，为LN 的临床诊疗提供了新思路。

1 中医病因病机

在中医文献中未见对LN 命名的记载，但根据其蛋白尿、水肿、蝶形红斑、皮疹等临床表现的不同，可将LN 归属于“水肿”“发斑”“阴阳毒”“血风疮”“马樱丹”等范畴，病位在肾，与脾有关，病因病机以肾气亏虚为本，瘀血邪毒阻络为标，瘀、毒、湿、热不可完全分开[5]，温毒贯穿于整个过程[6]。《金匮要略》认为“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹”和“面目青，身痛如被杖”指出SLE 是由于热毒蕴结引起发热等症状。匡唐洪和温成平[7]认为，SLE 的发病基础为肾阴亏虚，邪毒是发病的重要因素，其病情复杂多端，热毒余邪伏于阴分，耗伤津液。朱月玲[8]研究发现，LN 初起以热毒炽盛证较多，随着疾病的发展，热毒搏结血分，瘀热痹阻证较为常见，而后伤及脏腑，肝肾阴虚证、脾肾阳虚证等虚证增加。赵亚峰等[9]通过收集临床资料发现，LN患者最多见的中医证型为脾肾气虚型，该证型在临床上多表现为肾病综合征，其病理分型以Ⅳ型为主。

2 中医药论治

2.1 辨证论治 辨证论治是中医学的主要特点之一，是中医诊治疾病的基本原则，医者们通过辨证论治的方法，为LN患者针对性地制定治疗方案。王福祖等[10]通过临床实验研究发现，犀角地黄汤联合强的松治疗热毒炽盛型LN，能有效控制其病情进展，扭转血流变性，在治疗过程中起到积极的作用，总体疗效较单纯西医治疗高。赵立琳等[11]通过前瞻性研究，探寻LN 证候分布规律，发现血瘀证几乎夹杂于各个证型中，贯穿疾病始终，故活血化瘀法在LN 的中医治疗中尤为重要。田园[12]通过随机对照实验，观察补肾活血法治疗LN 血瘀证患者的临床疗效，发现补肾活血法能明显改善LN患者血液高凝倾向和炎症状态，调节血脂代谢水平，改善肾脏病变情况。郑凯[13]研究发现，柴枳龙牡汤联合环磷酰胺与激素治疗气滞血瘀证的LN，与单纯环磷酰胺加激素相比，具有更好的临床疗效，尤其在减少尿蛋白、改善中医证候方面，疗效优于单纯西药治疗。韩业红[14]采取随机对照研究，对照组给予环磷酰胺，观察组在对照组基础上给予益肾祛瘀化湿汤，治疗肾气亏虚，湿瘀内阻型LN，两组连续治疗3 个月后，观察组血肌酐、血尿素氮等指标较治疗组低。现代研究表明，益肾祛瘀化湿汤具有抗血栓形成，减少血小板聚集，有效降低肾损害的作用[15]。罗运花和蔡小元[16]研究发现，参芪地黄汤加减联合泼尼松片治疗气阴两虚型的LN 可有效降低狼疮活动指数、改善其中医证候，提高治疗的整体有效率。王蝶[17]研究，发现知柏地黄汤加减治疗阴虚内热型LN，可有效减少狼疮活动、改善贫血、降低炎症指标等。苏保林等[18]研究发现，真武汤联合免疫抑制剂治疗脾肾阳虚型LN 可显著降低胱抑素C、尿素氮、血肌酐水平，提高总体疗效，控制狼疮活动，加快病情缓解。

2.2 分期治疗 有学者认为，LN 病程冗长，中医证候繁杂多样，临床上不能统一论治，应分阶段治疗。朱安琪和刘春莹[19]从临床特点出发，将LN 分为激素冲击、激素减量及激素维持三个阶段。激素冲击阶段的主要病机为气血两燔，在此阶段中，激素作为温热之品加重热邪伤及腠理，深入血分，瘀血阻滞肌肤，又使脏器受累，同时热邪与内湿酿生湿热，急则治其标，本阶段以清热利湿凉血为治法，方选犀角地黄汤或疏凿饮子和清热地黄汤加减。在激素减量阶段，因激素减量，火热之邪消退，同时加入免疫抑制剂，湿阻中焦，脾失健运，气血生化无源，脾肾先天后天相互资生，相互促进，肾气亦亏虚，出现抵抗力下降、气虚等表现，病机为脾肾亏虚，以补肾健脾益气为法，方选四君子汤和济生肾气丸加减。激素维持阶段病情基本得到控制，此时邪去正虚，脾肾气虚日久无力推动血行，则气虚血瘀，治宜益气活血化瘀，方选生脉饮和四物汤；或瘀血内停，郁而化热，热盛伤阴，肾阴亏虚，肾阴不足累及肝阴，则肝肾阴虚血瘀，本阶段应着重缓则治其本，以滋补肝肾，益气活血为治则，方选左归丸和四物汤加减。王自敏教授将LN 分为急性期、发展期和慢性期三个时期[20]。急性期以风热瘀毒证为主，此时风热毒邪侵袭，血脉痹阻，燔灼营血，以疏风清热、化瘀解毒为治法，方选银翘散合荆防败毒散加减。发展期患者长期服用激素后，热毒之邪耗伤气阴，因此益气滋阴、扶正固本尤为重要，方选黄芪地黄汤。慢性期火毒日久耗伤阴精，阴损及阳，脾肾阳虚，根据疾病偏重选实脾饮或真武汤，此时应注意不可过用大辛大热之品，以免热毒复燃，加重疾病程度。在慢性期中，湿热瘀血之邪日久互结，也可见湿热瘀毒证，治以四妙丸清热化湿，活血解毒。张丹丹和温成平[21]认为肾虚毒犯，瘀水互结是LN的基本病机，水血相依为病，互罹互累，水血互结是疾病发展过程中重要的病理变化，贯穿LN 始终，治疗上需注重水血并治法。急性活动期主要表现为热毒炽盛，水热互结，故治疗上以解毒散瘀、利水清热，方用猪苓汤合升麻鳖甲汤加减。慢性缓解期，患者病情得到控制，邪正交争，热毒不甚，阴液耗损，证属瘀水互结、阴虚火旺，治宜活血利水、清热养阴，方用桂枝茯苓丸合知柏地黄丸化裁。久病迁延期，病程日久，阴损及阳，此期主要表现为阳虚水泛，方选真武汤加减以温阳利水、化瘀通络。

2.3 中成药 研究发现，昆仙胶囊能提高肾血流量，改善肾脏局部微循环，降低肾小球通透性，提高肾小管的重吸收作用，降低蛋白尿[22]。刘顺事等[23]的研究也证实了这一点，并发现其能降低血清IgE、IgG，改善机体免疫状态。LN患者需终身服药，因此在治疗过程中对不良反应的控制也尤为重要，研究发现百令胶囊在促进肾功能和免疫调控的同时，能减少细胞毒性药物的使用，减少白细胞降低等不良反应的发生[24]。中医认为，LN 的基本病机以肾气亏虚为主，金水宝胶囊为补肾益气的中药制剂，冬虫夏草作为主药能起到补肾益肺的功效，刘国钦等[25]研究发现，金水宝胶囊治疗LN，能发挥抗氧化应激、调节免疫、改善微炎症状态等作用，进而改善肾功能及预后。

2.4 中医外治 中药保留灌肠的机制为通过结肠透析清除毒素、经肠道吸收将中药应用于全身、改善肠道微循环[26]。西医治疗LN患者需要长期服用激素，而激素可诱发和加重消化性溃疡，因此选择肛门途径给药可避免口服大量中药加重胃肠道不适。马荣[27]研究发现，在LN 的临床治疗期间，通过辨证论治，给予对应的中药保留灌肠，患者的肾功能可得到一定的改善，有较显著的临床疗效，这提示我们在治疗期间应加强护理干预，这能使临床治疗效果得到提升。

2.5 中药提取物 有学者研究发现，丹参酮ⅡA 磺酸钠注射液联合西药治疗LN 与单纯西药治疗相比，不仅能改善肾功能，降低其体内抗dsDNA 抗体及ANA 阳性率，还能有助于减少皮肤溃疡、手足红斑、面部红斑的发生，且白细胞减少、脱发、消化系统症状、泌尿道感染等不良反应的发生率均有所降低[28]。有研究表明，银杏叶提取物复合针剂杏丁注射液对LN患者微炎症状态有明显改善作用，能降低C 反应蛋白，改善血脂水平，减少尿蛋白的排泄，并且血瘀临床症状如关节痛、心悸、胸痹、脉络瘀阻也能得到一定的改善，提高患者的生活质量，延长寿命[29]。陈美玲[30]用巴戟天提取物联合干细胞疗法治疗狼疮小鼠，结果发现巴戟天提取物可促进脂肪间充质干细胞（ADSCs）的增殖，产生了协同的治疗效果，调节免疫炎性因子，改善小鼠肾脏病理结构，增加狼疮小鼠的体重，降低狼疮小鼠的尿蛋白、dsDNA 抗体、IL-10、IL-17、IL-6。

3 展望

综上所述，中医认为LN 的发病因素为邪毒，病机以肾气亏虚为主，总属本虚标实，与肾脾关系密切，临床治疗以补益肾气为大法，且LN 在疾病发展过程中易生瘀，故治疗上常辅以活血化瘀。目前，随着研究的不断深入，中医通过辨证论治、分期治疗、中医外治等不同方法，在中医药治疗LN 上取得了一定的进展，其在改善肾功能、降低西药毒副作用、减少复发率中发挥了重要的作用，并且中西医结合治疗疗效远高于单一治疗。然而，目前中医药治疗LN的机制尚不明确，临床分型及疗效评价尚无统一标准，今后应提高中医药治疗LN 的科学性和规范性，以便更适用于临床。