基因X-pert MTB/RIF 与病理检查在胸壁结核诊断中的联合应用

唐 薇 张文智 张 旭 王彩芬 胡 君

胸壁结核是由结核分支杆菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）慢性感染引起的胸壁组织肿块，近年来其发病率逐年上升，早期的诊断与治疗对控制疾病的进展起重要作用。既往研究显示，胸壁结核的超声造影（Contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）表现有一定的诊断价值，但缺乏特异性，难以直接确诊，需要行穿刺活检以明确诊断[1-2]。基因X-pert MTB/RIF 是一种新型分子生物学检测方法，可快速检测结核分枝杆菌及标本对利福平（Rifampicin，RIF）是否耐药。近年研究表明，基因X-pert MTB/RIF 检测法在肺结核中具有较高的诊断效能，而该方法在肺外结核病例中的应用报道较为少见，尤其是在胸壁结核方面的研究鲜有报道[3]。本文将基因Xpert 联合病理检查对胸壁结核穿刺活检标本进行检测，探讨其在胸壁结核诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年1 月—2021 年1 月在浙江大学附属杭州市胸科医院因胸壁肿块接受超声引导下穿刺活检的患者78例，男50例，女28例，年龄19～90（47.1±21.6）岁。每例患者取最大1 枚胸壁肿块活检，活检胸壁肿块78例，其中单发71例，多发7例，左侧34例，右侧44例。所有病例均经超声引导下穿刺活检，标本送病理及基因X-pert 检测。本研究经医院医学伦理委员会审核通过，符合《赫尔辛基宣言》伦理原则，所有受试对象均签署知情同意书。

1.2 胸壁结核临床诊断标准[3]符合下述条件之一：（1）病理检查阳性；（2）MTB 培养阳性；（3）抗结核治疗有效：即诊断性抗结核治疗1～3 个月后症状好转，超声检查显示胸壁肿块体积缩小1/3 以上。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合胸壁结核诊断标准；（2）彩色多普勒超声检查可显示胸壁肿块；（3）有完整的影像资料及病史；（4）穿刺标本均有病理及基因X-pert 检测。排除标准：（1）对超声造影剂声诺维过敏者；（2）孕妇或哺乳期患者；（3）年龄＜18 周岁；（4）凝血功能异常者；（5）精神异常不能配合者。

1.4 仪器 使用Philips iU22 彩色超声诊断仪，L9-3、L12-5 线阵宽频探头。

1.5 检查方法 常规超声检查病灶的大小、形态、边界、内部回声、肋骨破坏、内部及周边血流情况以及有无窦道形成等，超声造影评估病灶内微循环及坏死情况。常规消毒、铺巾、局麻后，行超声引导下穿刺活检术，术后标本及时送病理及基因X-pert 检查。

1.6 统计学方法 应用SPSS 19.0 软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验。以临床诊断为标准，评估不同检查方法对结核病变与非结核病变诊断的准确率以及对结核病变诊断的敏感度和特异度，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组诊断方法对胸壁结核的诊断结果 三组诊断方法分为单一病理学组、单一基因X-pert 检测组及联合组，78例胸壁肿块标本中，1例因未获得明确临床诊断而剔除，余77例纳入本研究，其中结核64例，非结核13例（肿瘤11例，炎性肿块2例）。64例临床确诊胸壁结核患者中，病理确诊结核的为46例，阴性18例，敏感度为71.9%（46/64）；基因X-pert检测阳性48例，阴性16例，敏感度为75.0%（48/64）。64例临床确诊结核患者中病理学及基因X-pert检测均诊断结核者37例，病理及基因X-pert 检测均无法明确诊断为结核者7例。联合组确诊为结核的为57例，敏感度为89.1%（57/64）。13例非结核患者标本均病理诊断明确，且无一例基因X-pert 检测阳性，三组诊断方法诊断特异度均高达100%。见表1。

表1 三组诊断方法对胸壁结核诊断结果（例）

2.2 三组诊断方法对胸壁结核的诊断效能比较 以临床诊断为金标准，分别对不同诊断方法的结核诊断效能进行比较，单一病理学及基因X-pert 检测的诊断敏感度（71.9%、75.0%）均低于两者的联合应用（89.1%）（χ2=6.015、4.293，P＜0.05）。病理学及基因Xpert 单独应用的诊断准确率分别为76.6%（59/77）、79.2%（61/77），均明显低于联合组的诊断准确率90.9%（70/77）（χ2=5.778、4.140，P＜0.05），显示联合组的诊断效能优于病理学或基因X-pert 检测。见表2。

表2 三组诊断方法对胸壁结核的诊断效能（%）

3 讨论

胸壁结核是胸壁组织在MTB 慢性感染后形成肿块的一种肺外结核病，与其他胸壁良恶性肿瘤及炎性肿物均可以胸壁肿块的出现为首发症状[1，4-5]。但其治疗方案截然不同，临床中结核病应以早诊断早治疗为原则，故尽早确诊显得尤为重要[3，5-6]。

对于评估胸壁肿块的位置、形态、内部回声、血流分布、有无窦道形成等方面，超声具有一定的优势[1，4]。既往研究表明，CEUS 检查可以评估肿块内的微循环情况，对胸壁肿块的诊断具有鉴别意义，胸壁结核在常规超声及CEUS 的表现中具有特征性征象，但临床工作中难以仅依靠超声检查予以确诊[1，4-5]。目前病理诊断及实验室检查是临床诊断结核病的重要方法，其诊断准确率取决于送检标本的完整性及适宜性，超声引导下穿刺活检具有精准取材、方便快捷等优势，在临床工作中已得到广泛应用，因此胸壁结核穿刺标本取材后诊断方法的选择对疾病的确诊有重要意义[3，7-8]。

胸壁结核在胸壁疾病中较为常见，大多为MTB的继发性感染，感染后胸壁组织发生干酪样坏死并形成结核性肉芽肿[1，9]。结核病典型的病理学特征表现为结核结节，其构成由内向外依次为干酪样坏死-郎罕多核巨细胞-淋巴细胞浸润和增生的纤维结缔组织，作为病理学和病原学的确诊依据，典型结核结节的发现和病变区找到病原菌才能明确结核性病变[10-12]。结核病常用的传统检查方法主要为病理学检查和结核菌培养，少数病例可能因组织取材或处理不当等因素无法明确病理诊断，而结核菌培养结果的等待周期较长，会导致疾病诊断和病情的延误，给患者带来生理和心理上的不良影响[6，11]。

目前结核病的诊断方法已经从传统的细菌学、病理学发展到了分子生物学方法。基因X-pert 检测是利用巢式实时荧光定量PCR 的体外诊断方法，通过检测MTB 特有的rpoB 基因及利福平耐药核心区间（RRDR）是否突变，进而达到判断是否发生MTB感染及利福平耐药的目的，能在2h 内完成检测得出结果，且具有较高的敏感度及特异度[13-15]。本研究中11例病理未明确诊断者基因X-pert 检测阳性，确诊为胸壁结核；7例病理未明确诊断且基因X-pert 检测阴性者，经临床诊断性抗结核治疗后胸壁肿块好转，最终临床诊断为胸壁结核。本研究结果显示，基因X-pert 检测与病理学检查在胸壁结核的诊断中均具有很高的特异度，但基因X-pert 检查联合病理学检查在胸壁结核诊断中的准确率90.9%、敏感度89.1%较单一病理学（准确率76.6%、敏感度71.9%）或基因X-pert 检测（准确率79.2%、敏感度75.0%）明显提高（P＜0.05），由此可见，两者的联合应用对胸壁结核的诊断有着重要价值，值得在临床工作中广泛推广。

本研究中9例病理检查提示，结核而基因Xpert 检测结果阴性，究其原因可能与送检标本的类型及标本量有关，也可能与标本处理过程中导致rpoB 基因结构被破坏有关。本研究中病理检查提示，结核而基因X-pert 检测结果呈阴性的标本中4例为血性脓液，该类标本中可能由于出血多，导致坏死脓液中rpoB 基因被稀释；2例送检标本量较少。本研究属于回顾性研究，由于本院为浙江省结核病诊断治疗中心，所接诊患者疑难杂症较多，病灶内渗出、坏死及增生三种病理变化同时存在或病灶内成份结构复杂的患者在行超声引导下穿刺活检时，可能因标本取材及处理方法等原因难以明确病理诊断，从而降低送检标本的病理诊断阳性率。而本研究结果显示，基因X-pert MTB/RIF 联合病理检查具有方便、快捷、安全性高，为这类患者的诊断提供有价值的参考依据，值得在临床推广。