余土根治疗雄激素性脱发经验

翟辰平 余土根

雄激素性脱发（androgenetic alopecia，AGA）是一种毛发进行性减少性疾病，通常在青春期及青春期后多发[1]，且患者常可见头皮油腻，故也称脂溢性脱发。我国男性AGA 患病率约为21.3%，女性患病率约为6.0%[2]。该病对外貌有一定影响，常给患者带来精神负担与心理压力，如能早期诊断并进行正确治疗，可明显改善患者生活质量。余土根主任中医师从事皮肤科临床、科研、教学工作50 余年，具有丰富的临床经验，兹将其治疗AGA 经验介绍如下。

1 发病机制

现代医学认为，AGA 的发病与雄激素易感作用、生长因子调控及染色体基因位点有着密切关系[3]。雄激素对不同组织会产生不同的作用：可促进胡须部位毛乳头分泌利于毛囊生长的胰岛素样生长因子-1，但同时也会增加头部毛乳头分泌促使毛囊退化的转化生长因子-β1。睾酮为机体内主要雄性激素，在5α-还原酶作用下转化为双氢睾酮，其中Ⅱ型5α-还原酶分布于前列腺、精囊、毛囊内和毛囊周围组织，故与AGA 发病联系最密切。研究表明，AGA 高风险患病基因位点位于染色体2q35、3q25.1、5q33.3和12p12.1，其中具有WNT10A 位点的染色体2q35与AGA 发病有最重要的联系[4]。

2 病因病机

脱发归属中医“发落”“发蛀脱发”“蛀发癣”等范畴。历代医家对脱发的认识也历经变迁，早期多认为病机是由虚所致，因气血虚、肝肾虚导致发失濡养，发枯脱落；后张子和首次提出血热发不荣的脱发机理；清代《血证论》提出，瘀血阻滞脉络，新发难生，丰富了对脱发的认识，整体呈现由“虚”到“实”的变化[5]。余老师结合多年临床经验，认为除肝肾不足外，脾虚湿蕴也是该病的重要病因之一，“肾为先天之本，脾为后天之本”，肾精亏虚则骨髓生化乏源，毛发无以化生，加之脾失健运，水湿内泛，上行阻络，致巅顶湿浊蕴结，发根油脂堆结，毛发易脱，并提出“补益肝肾，健脾除湿”治法。

3 治则治法

3.1 补益肝肾 以资先天 治疗脱发当以调补肝肾为首，《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发……肝者，罢极之本，魂之居也……以生血气。”《素问·五藏生成篇》曰：“发为肾精之外候，精血充足则发浓密而光泽。”肾藏精，若肾气衰弱，可见面色憔悴，发落齿槁。肝藏血，主疏泄，气郁则气血不调。乙癸同源，治当肝肾同调，则气血精津充盛，上荣头面，助毛生发。肝肾不足所致的脱发，以肾阴不足多见，常伴有腰膝酸软，头晕耳鸣，舌红少苔脉沉细等兼证，治疗上需采用补肾益精，疏肝养血之品。余老师在临床治疗中常取七子汤中枸杞子、女贞子、桑椹子这三味药，以调补肾阴为主，加补肾阳之菟丝子以平衡阴阳。对于工作压力大，脾气急躁的患者，则加柴胡、白芍以疏肝柔肝，当归养血活血。

3.2 健脾除湿 以养后天 余老师在治疗脱发的过程中以助脾土健运为重要手段。脾为“气血生化之源”，脾土健运，水谷精微化生充足，气血充盈，输布周身，而使毛发茂密。脾与肺共主一身之气的生成，肺主皮毛，毛发有赖肺气宣发润泽而生长，故健脾可助肺滋润肌肤，茁壮毛发。随着现代食品工业化的发展，喜食甜腻厚味者明显增多，故补益肝肾必以调畅脾土为重要辅助，否则不仅补益难以见效，反增滋腻。对于平素饮食不节，舌苔厚腻的患者，余老师善用焦三仙等消食导滞，健运脾胃之品，达到补而不滞，滋而不腻的功效。

3.3 善用风药 引经调气 该病病所在头，为诸阳之会。《医方集解》曰：“以巅顶之上惟风药可到也。”故方中常用防风、白芷引药上行，直达巅顶。白芷芳香透达上行，归足阳明胃经，可引药上行，善治前额发际线后移。防风祛风解表，胜湿止痛，止痉，用于外感表证，风疹瘙痒，风湿痹痛，脾虚湿盛等，具有升阳之功，《药法类象》曰其“散头目中滞气，除上焦邪”，故可祛头面部湿浊。风药除引经外，尚具升提胜湿之功，可调节脾胃之气机升降，条达经络。

3.4 内外结合 直达病所 侧柏叶归肺、肝、脾经，具有生发乌发，凉血止血之功效。《本草纲目》谓其“浸油，生发。烧汁，黑发。和猪脂，沐发长黑”。《孙真人食忌》中记载，其和麻油涂之可治头发不生。侧柏叶主要成分为挥发油、黄酮类和鞣质等，具有抑菌、抗肿瘤、抗炎、抗红细胞氧化等作用。侧柏叶挥发油对金黄色葡萄球菌有明显的抑制作用，可祛屑生发。侧柏叶中总黄酮成分可激活毛母细胞和促进血液循环，改善毛囊发育生长，促进头发再生，增强毛囊代谢功能[6]。且有实验表明，侧柏叶鲜品制成的剂型更容易生发，饮片制成的剂型则效果较差[7]，故推荐使用生侧柏叶煎水洗头以促进毛发生长。通过内服药物调节整体气血阴阳以治其本，外用药物直接作用于病位以外治其标。两者结合，标本兼治。

4 验案举隅

杜某，男，28 岁，职员。2019 年10 月13 日初诊。自诉脱发1 年余，发际线后移，额角处明显，前额及头顶头发稀疏质软，平素头皮油脂分泌旺盛，曾外用米诺地尔酊，效果不佳，遂至余老师处求诊。刻诊：前额头发稀少质软，两额角发际线明显后移，头顶头发稀疏，头发直径明显变细，头皮油脂多，少许头屑，面色黯黄，前额及面中部出油，小便色黄，量中，大便质黏不爽，1～2 日一行。平素喜食甜腻油炸，习惯性熬夜，工作压力大时有失眠。口苦，舌质红苔薄黄腻，脉滑数。西医诊断：AGA。中医诊断：脱发（湿热内蕴）。治以健脾化湿清热，内外合治。外治法：生侧柏叶30g水煎洗头，每天外用1 次。内服方：制首乌6g，菟丝子、枸杞子、桑葚子、女贞子各12g，茯苓、薏苡仁、山药各30g，当归、牡丹皮各12g，防风6g。14 剂，1 日1剂，水煎，早晚分服。10 月27 日二诊：患者治疗2 周后复诊，自诉前额及头顶处头皮油脂分泌减少，面部油脂减少。大便黏滞不爽症状减轻，日行一次，睡眠情况未见明显改善。内服方去茯苓，加合欢皮12g，茯神15g 以宁心安神，续服2 周，生侧柏叶水煎剂仍外用。11 月10 日三诊：患者1个月后复诊，见前额及头顶发质较前转粗，可见新发，头皮油腻及头屑明显减少，面黄改善，睡眠质量较前明显改善，舌苔薄腻边有齿痕，内服方加炒苍术、陈皮各12g，加强健脾益气化湿之功。外用同前。后继用此方加减内服，结合外治2个月余，头顶处毛发较前明显茂密健壮，前额角发际线明显改善，已无明显脱发，头皮油腻明显好转，未见明显头屑。随访至今未见复发。

按：患者脱发1 年余，发际线后移，额角处明显，前额及头顶头发稀疏质软油腻，西医诊断为“AGA”，属于中医“脱发”范畴。患者平素喜食甜腻油炸食物，经常熬夜，休息不佳，工作压力大，情志抑郁。饮食不节，脾虚湿蕴，聚湿成痰，日久湿热内蕴，清阳不升，浊阴不降，湿热上泛巅顶，结聚发根，致使头皮油腻多屑，头发化生之土壤不佳，植根不固，头发细软而易脱。压力过大，情绪焦虑，易焦易躁，肝失疏泄，肝火上炎，精血上行之道被遏，不能有效濡润发根，加之木旺乘土，肝之疏泄失常，横逆侵犯脾胃，加重脾虚失运，水液精微输布失常致发失所养。初诊方中制首乌补肾生发，菟丝子、枸杞子、桑葚子、女贞子补益肝肾，茯苓、薏苡仁、山药健脾化湿，当归养血活血，牡丹皮凉血活血，防风引药上行。二诊患者油脂分泌减少，夜寐未见明显好转，加用合欢皮解郁安神，茯神宁心安神。三诊患者新发渐长，失眠改善，湿邪仍缠绵，故加用健脾益气化湿药物。在治疗过程中，外用洗剂贯穿始终，内调外治相结合，疗效明显。