林胜友巧用附子治疗恶性肿瘤经验

2021-01-02王梦蕾苏景阳林胜友

浙江中西医结合杂志 2021年9期

王梦蕾苏景阳杨泽林胜友

附子与大黄、人参、熟地黄合称“药中四维”[1]，能够“除六腑之沉寒，补三阳之厥逆”[2]，虽具毒性，但其功效显著，为诸药所莫及，药用历史悠久。林胜友主任中医师系浙江省名中医、浙江中医药大学博士研究生导师，对于中西医结合防治肿瘤有着丰富的经验与较深的造诣，其临证充分把握附子的性味与归经特点，将附子用于肿瘤及其并发症的治疗，取得很好的疗效。现将林老师运用附子治疗恶性肿瘤的经验介绍如下。

1 附子浅述

《本草纲目》言：“附乌头而生者为附子，如子附母也。[3]”附子为毛茛科植物乌头子根加工品。《神农本草经》首载附子“味辛，温”，“主风寒咳逆、邪气，温中，金创，破癥坚、积聚、血瘕、寒湿；踒躄拘挛，膝痛，不能步行”[4]，指出附子可治疗多种疾病。《中华人民共和国药典》明确记载附子“辛，甘，大热；有毒。归心、肾、脾经”，具有“回阳救逆，补火助阳，散寒止痛”的功效[5]。

附子作为温阳药，频繁合方入药应用，在《伤寒论》《金匮要略》等著作中多有记载。林老师继承先贤之长，在把握附子“回阳救逆，补火助阳，散寒止痛”等功效的基础上，通过将附子与其他药物灵活配伍，或与他方巧妙合用，进一步扩大了其治疗恶性肿瘤的适用范围。林老师强调，附子有小毒，但临床应用时不可拘于此而裹足不前，应以辨证论治为核心，见证用药，通过合理配伍，降低其毒性，提高临床疗效。

2 用药法度

2.1 温补命门鼓舞阳气附子辛甘温煦，有峻补元阳、益火消阴之效，林老师将其用作温补命门之主药，对于肾阳衰弱、阴寒内盛者，用之尤效。肾主先天，肿瘤患者本就先天禀赋不足，化疗后其药物毒性损伤正气，抑制人体骨髓造血功能，患者易出现红细胞、白细胞、血小板三系低下，面色少华，神疲乏力，头晕眼花，夜尿频多等肾阳虚衰、气血亏虚证候。对于此类患者，林老师用附子6～15g 配伍仙茅、仙灵脾、仙鹤草或龟鹿二仙胶，以附子气雄性悍，充盛肾阳，加强阳气涌动升发之力，温补真阴真阳，鼓舞气血生长。低血压在肿瘤患者中尤为常见，临床表现为头昏头晕，久站后明显，体倦神疲，四肢不温等全身症状，属于中医“眩晕”“虚劳”等范畴，多为虚证。林老师认为，治疗低血压应在辨证基础上增加温阳升阳之品，温固下元则源泉不竭，升举阳气则气能上达，主以附子和升麻药对，附子振奋肾阳，温通心脉，引补气药通行十二经，引补血药入血分；升麻轻清上扬，升举阳气，引领诸药上达清窍；两药相合，一温一升，鼓舞血脉，升高血压。

2.2 治母顾子未病先防胸部肿瘤放疗时常并发放射性肺炎。林老师认为，放射性肺炎属火热毒邪为患，肺为娇脏，火热灼肺，炼液成痰，日久痰瘀互结，阻滞肺络，表现为放射性肺炎，迁延反复，导致肺纤维化；临床实践发现，放射线火毒可长期留伏体内，治疗时清热解毒之法应贯穿始终，以麻杏石甘汤为主方。肺金为肾水之母，母病及子，阴损及阳，易出现阴阳两虚证，而见神疲乏力、畏寒肢冷、潮热盗汗、口干、耳鸣、水肿、舌淡或红、脉细数或细弱等症。放射性肺炎后期，阴损及阳，肺易及肾，林老师常加用附子3～12g，以附子温补肾阳，资助肺阳，内通外达，阳生阴长，推动津血输布，配伍麻杏甘石汤清热泻火，解毒宣肺，加强抗肺纤维化的作用，再合入桑叶、地龙、鱼腥草、白芥子、紫苏子、浮海石类复肺之宣降。

2.3 寒热平调阳中求阴患者体质各异，病机复杂，临床上常可见内热外寒、上热下寒等寒热错杂证，单用寒药或热药难以有效达到驱邪治病之功。林老师强调，临证开方时，要详审辨证，综合把握药物的四气、五味等，寒热并用，常以附子灵活入伍寒凉剂，取其温热之性，使药方具有寒热平调之功。例如肿瘤相关带状疱疹，林老师认为，肿瘤患者发病与普通人有异，其机体免疫力差，病机特点为本虚标实。临床常可见患者疱疹鲜红，疼痛难忍，胁痛，口苦等实火证与神疲乏力，不喜饮水，纳呆等虚寒象错杂，或是服用龙胆泻肝汤后胃脘不适、腹泻等。对于此类患者，林老师采用标本兼治之法，方用加味龙胆泻肝汤，以龙胆泻肝汤清肝胆实火、利肝经湿热，祛邪外出；配伍缩泉丸温肾健脾，平补先后天之气；反佐附子少量，温胃安中，又制龙胆草、栀子、黄芩苦寒之性，防伤正气。并且，林老师认为附子补火助阳之效尤著，适量附子配入补阴方中，可阳中求阴，增强滋阴之力。如放疗后患者因放射火毒伤阴，加之因病思虑，肝气不舒，郁极化火，伤津更甚，常可出现胸脘胁痛，心急易怒，口燥咽干，舌红少津，脉细弱之肝阴不足证，对此林老师以一贯煎为主方滋阴疏肝，常少佐附子3g 温阳助运，推动、温煦阴精不断化生，以达阳中求阴之效。

2.4 温养激发资生后天《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”阳气能够激发、促进、兴奋机体的各项生命活动。林老师喜用附子温补阳气，增强方剂的补气健脾之力。如放化疗易导致患者胃肠功能紊乱，脾胃之气受损，而症见食少纳呆，神疲乏力，恶心呕吐，面色萎黄，舌淡苔白，脉细或弱等，对此用补中益气汤或四君子类方等单纯健脾方疗效欠佳，林老师常加用附子6～9g。林老师认为，附子上助心阳，中温脾阳，下补肾阳，能温补一身之阳，鼓动气之生成，在健脾益气方基础上加入适量附子可增强益气之力。并且脾主运化，化生气血，为后天之本；肾主藏精，化生元气，为先天之本，先天后天相互资生、促进，病理上脾气虚弱与肾气虚亏、脾阳虚损与命门火衰常可相互影响，互为因果。附子为命门主药，峻补肾阳之力显著。通过合入附子，温养肾气，可资助调节脾主运化之力。

2.5 温阳除湿化气行水中晚期肿瘤患者常见痰湿凝聚之证，痰湿流动，无处不到，其积滞在肺，则喘咳咳痰；痰停于胃，胃失和降，则恶心呕吐，胃脘痞满；痰浊上犯，则眩晕昏冒，头重颈酸；痰凝咽喉，则口吐黏液痰涎。食道癌、肺癌伴胸腹水者多见此证。脾气转输布散津液，肾阳温煦蒸腾气化，脾肾阳虚，则湿浊蓄积停滞。湿邪侵袭，阳气奋起抗争，故湿浊内阻日久，又必损及脾肾之阳，表现为四肢不温，身重浮肿，胸脘痞满，口淡而黏，食欲不振，舌淡苔白腻等阳虚湿盛证候。林老师强调，不可见痰湿即用大队苦寒燥湿、淡渗利湿之品，应详辨因果主次，治病求本，对于阳虚湿盛患者，应采用温阳化湿之法，标本兼治，顾护正气。其临床喜用附子3～6g，温肾助阳以化气行水，暖脾抑阴以温运水湿，培补脾肾之阳以治本；再配伍苍术、白术、茯苓、薏苡仁等健脾利水，以及半夏、草果等温中燥湿以治标；并合入足量槟榔、陈皮等理气药防止湿郁化热，诸药共奏温阳化湿之功。

2.6 温阳行气煨脓生肌手足综合征是肿瘤患者在接受化疗（5-氟尿嘧啶类药物）等治疗时常见的特征性皮肤毒性反应，临床表现为手足部感觉异常、麻木、迟钝、疼痛，皮肤肿胀渗液、红斑、脱屑、皲裂，严重者出现出血、溃疡等[6]。林老师采用中药熏洗方法治疗手足综合征多例，疗效显著。林老师认为，肿瘤患者正气虚弱，反复经受化疗药物或靶向药等峻猛之品，更易伤精耗气，损伤气血，导致阳气不足。中药外洗，可通入孔窍，透达筋骨，直达病所。常用附子3～6g 配伍黄芪45～60g，附子辛热善走，通行十二经，温阳通络；黄芪甘温，能补气养血，利水消肿，托毒排脓，敛疮生肌。两药合用，温通阳气与益气生肌并举。再配伍苦参、玄参、蛇床子、白毛藤、半枝莲、黄芩、黄柏等药物，对改善肢端末梢循环，防治手足综合征效果较佳。对于肿瘤并发腹腔、髂窝等处脓肿日久不愈者，亦可用此药对入方内服，黄芪可加用至90g，益气温阳以促血液循环，加快排脓生肌。

3 验案举隅

患者，男，59 岁。因“鼻咽癌术后4个月余”于2020 年8 月16 日初诊。患者于2020 年4 月10 日行右侧鼻咽癌手术，术后病理：低分化癌，非角化性癌。淋巴结右颈1 区2/2、右颈3 区1/2 转移，2-5 区0/14阴性；60GY/30 天放疗配合素欣生6 次。刻诊：神疲乏力，口干多饮，呛咳无力，痰黄黏滞艰出，胃纳差，饥不欲食，汗少难出，大便量少，夜尿3～4 次，舌淡暗胖苔白厚腻，脉沉细。中医辨证：热毒伤津，脾肾两虚证；治法：清热解毒，健脾温肾。拟方：炙麻黄9g，石膏15g，杏仁12g，甘草6g，地龙、桂枝、炒白芍各9g，乌药、山药、益智仁各30g，姜半夏、黄芩各6g，黄连3g，干姜6g，党参30g，制附子6g。共14 剂，水煎服，1 天1 剂，早晚分服。2020 年8 月30 日二诊：患者服药后神疲乏力缓解，胃纳较前改善，口干多饮、呛咳减轻，汗已畅，现大便每日1 行，量基本正常，夜尿1 次，舌淡红略暗，白厚腻苔已消大半。前方去桂枝、炒白芍，制附子改为9g，并加黄芪30g，川芎、桑叶、鱼腥草各15g，共14 剂，煎服法同前。2020 年9 月13 日三诊：患者诉精神体力明显好转，纳食可，舌淡红，苔薄白腻，前方去川芎，制附子改为12g。续服14 剂后，患者诸症改善，嘱每个月至门诊随访，予辨证论治后调整处方。

按：患者为鼻咽癌术后放化疗后，化疗药物损伤脾胃功能，脾胃运化之力减弱，气血生化乏源，故神疲乏力，胃纳差，大便量少。放射线属火热毒邪，损伤人体正气，滞留体内，伤津耗液，故口干多饮。肺为娇脏，不耐邪侵，热毒犯肺，肺失清肃，灼津成痰，故呛咳，痰黄黏滞艰出。营卫失合，腠理开阖失司，故汗少难出。肾主水，肾气虚衰，固摄失职，膀胱开合无度，故夜尿频多。脾肾虚损，气的温煦与调控作用减弱，无力推动血、津液运行，故舌淡暗胖、苔白厚腻。方中炙麻黄、杏仁、石膏、甘草清热宣肺平喘，地龙平喘通络；桂枝、炒白芍等量配伍，调和营卫；乌药、山药、益智仁平补肾气，并固精缩尿；姜半夏、黄芩、黄连、党参寒热平调，恢复气机升降，促进脾胃运化；制附子补肾助阳，资助肺阳，温阳化湿。全方以解毒清热，补肾健脾为主，正气得复，阳气得健，运行有力，则湿、瘀自化。二诊时患者诸症明显改善，汗出畅通，考虑营卫已调和，玄府启闭正常，故去桂枝、炒白芍；神疲乏力、口干多饮、呛咳减轻，夜尿减少，白厚腻苔消去大半，乃脾肾阳复、湿邪不盛，故改制附子为9g，加用黄芪、川芎、桑叶、鱼腥草，以黄芪补脾益肺，制附子与黄芪、党参配伍，增强益气之力；血中气药川芎既能活血行瘀，又可行气防止湿郁化热；桑叶、鱼腥草二味加强清热解毒、宣肺止咳之功。三诊时患者舌淡红，苔薄白腻，考虑湿、瘀基本已尽，故去川芎，将制附子改为12g，以温补肾阳，兼资肺阳、助益气。