《利福平耐药肺结核诊断流程》解读

李仁忠 阮云洲 苏伟 何昱颖 刘旷怡

我国是全球30个耐药结核病高负担国家之一，根据世界卫生组织(World Health Organization，WHO)估算，2019年我国利福平耐药结核病患者数为6.5万例，占全球利福平耐药患者数的14%，排在全球第二位[1]。对肺结核患者快速、准确地进行耐药性检测，做出精准诊断和治疗，是控制结核病流行的重要措施。全国31个省(市、自治区)、约90%的地市、50%的县配备了分子生物学快速耐药检测设备(包括线性探针、多色巢式实时荧光定量PCR技术和熔解曲线等)；31个省(市、自治区)、100%的地市具备了传统药敏检测技术。目前，许多实验室已配备了多种耐药检测设备，如果同时使用，不但浪费资源，且检测结果不一致，给医生的诊断和化疗方案制定带来许多困惑。因此，有必要制定结核分枝杆菌(MTB)耐药诊断流程，以充分发挥分子生物学快速耐药检测技术和传统药敏检测技术的优势。为此，中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心耐药部与部分省级结核病防治机构、结核病定点医院组成编写小组，在查阅相应的国内外文献，总结“中盖项目”，探索提高经济欠发达地区肺结核发现水平项目的诊断流程实践经验基础上，结合《中国结核病预防控制工作技术规范》和WHO于2018年和2019年发布的耐药结核病治疗指南的相关内容，制定了《利福平耐药肺结核诊断流程》，并作为中国防痨协会团体标准于2021年5月12日正式发布。

本标准在以下方面提出了具体而详细的指导性和可操作性意见和建议：(1)根据不同的技术条件分别制定了相应的三种技术流程：传统药敏检测技术耐药诊断流程、分子生物学耐药检测技术(基因芯片、熔解曲线、线性探针等)和传统药敏检测技术结合的耐药诊断流程、多色巢式实时荧光定量PCR技术和分子生物学耐药检测技术(熔解曲线或线性探针)，以及传统药敏检测技术结合的耐药诊断流程。(2)三种流程都是先对肺结核可疑症状者进行胸部影像学检查发现疑似肺结核患者，再对疑似肺结核患者留取合格的痰标本开展细菌学检查和耐药检查。因为影像学检查比痰细菌学检查敏感度高，通过影像学筛查后再进行细菌学检查，成本效益更高[2]，并且降低细菌学检查的假阳性率。(3)传统药敏检测技术耐药诊断流程中特别强调了，对于初治肺结核患者传统药敏检测结果为耐多药结核病，采用一线抗结核药物化疗方案(2H-R-Z-E/4H-R；H：异烟肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇)治疗有效，则按利福平敏感诊断并继续一线抗结核药物治疗，若治疗期间出现痰涂片或痰培养阳性，需及时开展药敏检测；对疗程结束治疗成功的患者，须密切观察2年，每3个月复查一次。这是因为我国初治肺结核患者利福平耐药率低(7%)[1]，而阳性预测值与患病率有关，当患病率低时，阳性预测值低，容易出现假阳性[3]。传统药敏检测需要2～3个月才能获得耐药结果，可以通过临床治疗效果来判断实验室检测结果的可靠性。当使用一线抗结核药物治疗有效时，说明传统药敏检测所得的“耐多药结核病”的结果很有可能是假阳性，所以当治疗有效时，建议继续使用一线抗结核药物治疗，并对治疗成功的患者进行2年的随访。(4)使用分子生物学耐药检测技术(多色巢式实时荧光定量PCR技术、基因芯片、熔解曲线、线性探针等)时，对利福平耐药的患者，需判断是否为利福平耐药肺结核高危人群。如为高危人群，诊断为利福平耐药；如为非高危人群(初治肺结核患者)，采集另一份痰标本，以同样技术重复检测，以第二次利福平药敏检测结果为最终诊断；对异烟肼耐药的患者，任意一次检测显示异烟肼耐药则判定为耐药。因为分子生物学诊断技术检测快，不可能通过抗结核药物的临床治疗效果来判断实验室检测结果的可靠性，所以对第一次筛查为利福平耐药的非高危人群进行第二次耐药检查，可以大大提高利福平耐药的阳性预测值，从而提高实验室诊断的可靠性。我国初治肺结核患者的异烟肼耐药率已经很高(16.01%)[4]，所以无论是否为初治患者，任意一次检测显示异烟肼耐药则判定为耐药。(5)制定利福平耐药结核病化疗方案前，若具备氟喹诺酮类药物分子生物学耐药检测技术，应对利福平耐药的患者先进行氟喹诺酮类药物的分子生物学耐药检测，获得氟喹诺酮类药物药敏检测结果，同时对其他二线抗结核药物进行传统药敏检测。若结果显示氟喹诺酮类药物敏感，则优先采用短程化疗方案；若结果显示氟喹诺酮类药物耐药，则先用长程化疗方案治疗，后续再结合传统药敏检测结果调整化疗方案。因为氟喹诺酮类药物是利福平耐药结核病患者治疗的核心药物，目前可以通过分子生物学耐药检测技术快速获得其药敏结果。全球和我国的利福平耐药结核病患者对氟喹诺酮类药物的耐药率较高(分别为20%和25%)[1,5]，WHO发布的新的耐药结核病治疗指南和我国发布的《中国结核病预防控制工作技术规范(2020年版)》中对利福平耐药结核病患者依据氟喹诺酮类药物耐药与否推荐不同治疗方案。所以对利福平耐药结核病患者治疗前，应进行氟喹诺酮类药物的分子生物学药敏检测，以给出相对精准的治疗方案。

本标准具有以下几个特点：(1)实用性和可操作性强。本标准流程清晰、图文并茂，涵盖了具备不同技术条件下的利福平耐药肺结核诊断流程，适用于开展利福平耐药肺结核诊断的各级各类卫生机构。(2)先进性和科学性强。本标准与WHO新发布的耐药结核病治疗指南和广泛耐药结核病新定义方向相一致，并结合我国的实际情况，对结核病患者重点快速检测利福平耐药情况，对利福平耐药结核病患者重点快速检测氟喹诺酮类药物耐药情况。在技术层面，将分子生物学检测技术耐药诊断快和传统药敏检测技术耐药诊断种类全的特点有机结合到一起，在快速获得利福平和氟喹诺酮类药物耐药情况的基础上，使用传统药敏检测技术获取其他二线抗结核药物的耐药情况，为制定精准的结核病临床治疗方案提供支持。