感音神经性听力损失与前庭功能障碍的相关性研究进展

郑继青 龙耀斌

广西医科大学第二附属医院康复医学科 (南宁530007)

近年来，人们对听力损失患者的前庭功能障碍的认识日益增强，听觉系统与前庭系统在胚胎发育、神经支配、血液供应、解剖位置等方面密切相关，听力损失的患者有前庭功能障碍的风险，因为内耳的损伤也会延伸到前庭感受器[1]。SNHL通常继发于耳蜗功能障碍，耳蜗和前庭系统的解剖位置和胚胎发育时间的规律性为SNHL与前庭功能障碍提供了相关的可能性[2]。越来越多的研究显示SNHL患者的前庭功能障碍会造成运动水平、社交能力、学习能力及心理障碍等一系列问题。国内对SNHL与前庭功能障碍相关的诊断工具研究及其他方面的相关性研究甚少，因此本文就SNHL与前庭功能障碍相关的解剖生理、功能障碍、疾病以及诊断工具的研究进展进行综述。

1 耳蜗及前庭相关的解剖生理概述

临床上最常见的耳聋类型是SNHL，这是由耳蜗感受器细胞和听神经纤维受损引起的，影响了全球超过3.6亿人，被认为是一个公共卫生问题[3]。耳蜗与前庭在胚胎发育、解剖结构、神经支配、血液供应等方面密切相关[2]，从解剖生理角度推测SNHL与前庭功能障碍密切相关。内耳是听觉和位觉感受器官，内耳的前庭器官（平衡部分）在解剖位置上与耳蜗（听觉部分）相连[4]。有研究指出前庭神经极有可能参与耳蜗神经引起的神经病变，尤其是听神经病[5]，以SNHL为主要临床症状[6]。听神经包括蜗神经、前庭上神经和前庭下神经[7]。前庭上、下神经以及前庭神经和蜗神经之间还有细小的分支相吻合，所以耳蜗神经的病变很容易累及到前庭上、下神经及其终末耳石器官[8]。内耳的动脉来自迷路动脉(内听动脉），为骨性和膜性迷路提供血液供应[9]，其动脉支皆为无侧支循环的终末分支，一旦损伤则无法代偿，所以识别及保护内听动脉是保护听力和前庭功能的关键[10]。

2 SNHL与前庭相关的功能障碍

SNHL患者的前庭损伤的患病率很高，从20%到70%不等，有50%的重度双侧SNHL儿童的前庭末梢器官功能有一些异常，有35%的SNHL儿童的前庭末梢器官功能出现重度或者完全损害[11]。Martin等[12]将32名儿童与32名SNHL儿童进行运动能力和动态视力测试，结果发现动态视力下降与SNHL相关，运动能力取决于动态视力和SNHL的严重程度，动态视力下降的发生率为15.6%，且都是被诊断为严重的SNHL患儿才出现，作者解释这一结果可能是由于耳蜗与外周前庭系统关系密切，SNHL患儿的前庭功能可能受损，前庭功能降低导致凝视不稳定从而表现出较差的动态视力，在严重听力损失的儿童中，前庭神经和前庭感受细胞也可能出现异常，导致运动发育迟缓[13]。Melo等[14]将48名听力正常儿童和48名SNHL儿童进行头部运动幅度的测定，结果发现与听力正常儿童相比，SNHL儿童的头部运动的幅度有所降低，作者认为SNHL儿童由于内耳损伤导致前庭-耳蜗系统的损伤，可能触发前庭-脊髓反射和前庭-颈反射，进而促使SNHL儿童采取代偿姿势，以寻求新的平衡，但这些错误的反馈信息可能会改变原有的正常姿势，导致头部姿势的变化，运动的幅度可能会受到限制。Inoue等[15]采用颈前庭诱发肌源性电位、冷热和旋转测试对重度SNHL儿童在植入人工耳蜗前的前庭功能进行了评估，同时将正常儿童与重度SNHL儿童进行头部控制能力和独立行走能力等粗大运动测定，结果发现与正常的儿童相比，SNHL儿童头部控制能力差和独立行走能力障碍，重度听力损失儿童易出现前庭上、下神经功能障碍，而前庭系统受损会导致头部运动时视力受损，进而影响姿势控制能力[16]。也有研究表明如果SNHL患者的双侧前庭功能在很小的时候就完全丧失，很可能会导致姿势运动发育严重迟缓，头部稳定性、坐位和独立行走的障碍[17]。在以上的研究发现，SNHL患者出现的功能障碍多是与前庭功能相关，尤其是运动功能障碍，影响到人们的日常生活及社会功能，特别是不利于未成年的健康成长，所以当患者出现SNHL时，除了对患者进行听力治疗外，还需要密切关注患者的前庭功能障碍，及时进行前庭功能的诊断及相应治疗。

3 SNHL与前庭功能障碍相关的疾病

3.1 前庭导水管扩大(enlarged vestibular aqueduct，EVA)

前庭导水管是一种管状结构，它起源于前庭，并沿着岩颞骨的后下方延伸，EVA是最常见的内耳畸形之一，其可能伴随着一个或多个半规管发育不良，以及前庭的扩大[18]。EVA的典型特征是先天性SNHL，在儿童时期会导致听力损失和前庭症状[19]，SLC26A4基因位于染色体7q21-34上，编码一种跨膜阴离子转运蛋白，在内耳、甲状腺和肾脏中表达[20]。如果SLC26A4基因突变破坏了内淋巴囊、耳蜗和前庭中的Pendrin蛋白的表达，可导致常染色体隐性遗传性SNHL并伴有膜迷路扩大[21]。SLC26A4基因的隐性突变可导致综合征性室性早搏(DFNB4，OMIM4，600791)或彭德雷德综合征(PDS，OMIM，274600)[22]，可表现出重度到极重度进行性发展的SNHL、前庭功能障碍和颞骨异常。Franzè等[20]用遗传性耳聋等位基因特异性聚合酶链反应对1个汉族人EVA综合征家系听力损失的遗传原因进行分析，结果发现确诊者及其妹妹均有典型的SNHL，并伴有EVA。有项研究发现79.10%的EVA病例与SLC26A4突变有关[23]，而另一项研究也发现测出的13例SLC26A4突变的患者都有EVA[24]。

3.2 人类常染色体显性遗传非综合征性耳聋疾病(Non-syndromicautosomaldominantsensorineural deafness，DFNA9)

DFNA9是一种常染色体显性遗传性非综合性耳聋疾病，以迟发、非综合征性听力损失和前庭功能障碍为特征，编码Cochlin的凝血因子C同源基因（COCH；MIM＃603196）突变在病因学上与DFNA9有关[25]。Jung等[26]研究发现与DFNA9相关的Cochlin中的p.V123E和其他几个氨基酸替换降低了Cochlin被聚集蛋白聚糖酶切割的敏感性，从而导致LCCL结构域分泌到细胞外室的减少，揭示了DFNA9进行性SNHL和前庭功能障碍可能的新的致病机制。DFNA9患者的颞骨病理切片研究发现,耳蜗和前庭器官螺旋神经节和壶腹嵴大量细胞缺失,这些区域同样是COCH在人类胚胎中高度表达的区域[27]。COCH可能是唯一已知的导致与前庭疾病相关的DFNA9听力损失的人类基因，有些研究认为前庭症状的外显性可能会因突变而不同，但有一些研究指出了前庭系统的代偿机制，这可能会导致COCH基因突变的患者缺乏前庭症状[28]。Ihtijarevic等[29]在DFNA9中观察到的放射学异常也可能反映了前庭功能丧失的存在。Lemaire等[30]对一个迟发性进行性SNHL并伴随着前庭损害与常染色体显性遗传的比利时多代家庭进行了临床和遗传评估，结果发现，与DFNA9连锁，突变分析显示COCH基因中存在P51S突变，而且患者均发展为迟发性进行性SNHL，最终导致严重的耳聋和前庭功能丧失。

4 SNHL患者的前庭功能诊断工具

SNHL患者的前庭功能的诊断工具有（1）眼震电图、其包括四个侧面的检查：①自发和位置性眼震；②旋转试验或冷热试验；③固视抑制试验；④视动中枢试验；（2）前庭诱发肌源性电位分为颈前庭诱发肌源性电位（Cervical vestibular-evoked myogenic potentials，cVEMPs）和眼前庭诱发肌源性电位（Ocular vestibular-evoked myogenic potentials，oVEMPs）；（3）视频头脉冲试验：①左右甩头测试水平半规管；②头左右转30～45°在矢状面甩头测试分别对应左后、右前半规管功能和右后、左前半规管功能[31]。在SNHL的检查中，眼震电图和前庭诱发肌源性电位最常用来诊断前庭功能障碍，它们是评估前庭系统的无创性和诊断性检查工具[32]。

4.1 眼震电图（electronystagmography，ENG）

ENG已成为检测前庭功能的金标准[33]。Birdane等[32]研究以33例单侧SNHL为实验组，25例听力正常为对照组，实验组和对照组都接受了ENG测试，受试者坐在完全黑暗的环境中，仰卧姿势，头部倾斜30°，在30s的时间跨度内进行双温热能灌流(30°和44°)，当冷热水平通道的眼震持续时间之和大于20%，即为水平半规管瘫痪，实验组有67.7%显示患侧有水平半规管瘫痪，发生率明显高于对照组，33名患者中有72.7%有前庭症状，而对照组前庭检查正常。Cushing等[34]对重度SNHL儿童进行前庭水平半规管功能的冷热和旋转实验，50%患者的水平半规管对冷热刺激反应异常，在异常患者中，有26%的患者反映单侧水平半规管轻度至中度瘫痪，74%的患者严重减退或反射不全；水平半规管旋转反应异常率为47%。Emami等[5]用冷热实验评估19名儿童的水平半规管功能，其中52%SNHL患者双侧冷热反应正常，48%的冷热反应异常。由上述研究可发现在SNHL患者中，前庭症状的发生率比较高，特别是水平半规管的异常，同时也发现上述研究大多是应用ENG的冷热试验去研究SNHL患者与前庭功能障碍的关系，但冷热试验目前较多仅用于水平半规管功能的评估，并不能用于耳石器功能的评估，因此尚不能对病变累及的范围作出全面的估计，未来的方向可以从ENG的各个检查项目与不同程度的SNHL之间的关系进行研究，来完善对整个前庭系统的评估。

4.2 前庭诱发肌源性电位(Vestibular-evoked myogenic potentials,VEMPs)试验

VEMPs是记录来自胸锁乳突肌或眼下斜肌的短潜伏期前庭反射，分为cVEMPs和oVEMPs，cVEMPs是一种抑制性电位，在胸锁乳突肌记录，反映球囊和前庭下神经功能，oVEMPs是一种兴奋性电位，n10电位是眼下斜肌激活产生的，在眼下斜肌处记录，反映椭圆囊和前庭上神经功能[35]。Ciodaro等[36]采用cVEMPs对20名中度至重度SNHL患者和15名正常患者的球囊和前庭神经下端进行评估[37]，Ciodaro的研究结果显示实验组有71.5%突出了早期双相P1-N1复合体的存在，而对照组100%检测到了P1-N1复合体的存在，两组对比，差异具有统计学意义。Xu等[38]以43例重度SNHL患儿为实验组和20例健康儿童为对照组进行cVEMPs及oVEMPs检查，实验组反应率分别为58.1%和61.9%，而对照组的反应率为100%。Kurtaran等[39]对63例无前庭症状或诊断为前庭疾病的成人患者用纯音测听法分为SNHL组和非SNHL组，结果发现，与非SNHL组相比，SNHL组VEMP测试的两项参数均异常，潜伏期延长，波幅明显降低。Singh等[40]也报道了一种类似研究，但这是基于在重度到极严重SNHL的儿童中观察到的VEMP的振幅显著降低。综上研究都是通过VEMPs诊断SNHL患者与正常患者的前庭功能，从研究中发现，SNHL患者比正常患者更容易出现前庭功能障碍，所以对于确诊的SNHL患者，可能还需要多增加一项前庭功能检查来确定临床治疗方案，而且未来还需要增加对不同程度的SNHL与前庭功能障碍的研究。

5 总结与展望

临床上对SNHL患者的治疗过程中，会容易忽视对前庭功能障碍的诊断及治疗，因为早期前庭功能可以被视觉和躯体感觉补偿，到后期前庭损伤加重，有可能会导致SNHL患者的治疗效果不佳甚至危及生命，特别是对于SNHL患儿和老年人，因为前庭功能障碍会影响SNHL患儿的姿势发育及平衡功能，导致患儿步行障碍及日常活动受限，不利于患儿的健康成长，且前庭功能障碍还容易引起眩晕及凝视功能功能障碍，这些危险因素可能会导致SNHL老年人处于跌倒的高风险，出现骨折甚至脑卒中、脑外伤等危及生命，因此听力学专家、耳科医生及康复医生应充分认识和了解SNHL患者并发的前庭功能障碍。对于SNHL的前庭功能诊断应是一个全方位，多层次的过程，眼震电图和VEMPs应作为SNHL患者的前庭功能常规评估的一部分。SNHL与前庭功能相关的基因仍需进一步研究，而及早识别基因突变将为人们提供遗传咨询，为SNHL患者的前庭功能障碍的筛查提供临床建议。从国外大量实验研究发现，多数的SNHL患者会并发前庭功能障碍，但是都是以仪器设备和临床量表得出的数据去评估两者是否有关联，缺乏相关的假说或者基础研究，不能从机制上阐述两者的关联，所以这对于医学领域来说可能是一个新的研究方向，可通过制作动物模型去探索两者相关的机制。