从临床论上焦湿病辨治规律

田浩君 马葳

摘要]湿病作为一类以湿邪性质为主的疾病，治疗起来反复难愈，严重影响了民众的健康。我国古代众多典籍医家提纲挈领论述了湿病的证治特点与规律，但湿病包括的疾病种类繁多，很多具体的疾病，并未能面面俱到，仲景言医家应思求经旨，演其所知;发皇古义，应用于临床。笔者临床治疗湿病的患者众多，因而略有感悟，立足于三焦辨证，辨析上焦湿病的病因病机以及临床证治特点，从而分析其本质，论述上焦湿病的不同特点的规律。

[关键词]湿病;湿疹;湿痹

[中图分类号]R259;R249

[文献标识码]A

[文章编号]2096-5249（2021）17-0257-03

湿病是以湿邪为主侵犯人体的一类疾病，从临床观察湿病具有三焦的辨治特点，但湿病临床症状复杂，包括种类繁多。从金匮要略的痉湿暍病篇到吴鞠通的温病条辨均在论述湿病的症治规律，笔者在临证诊治的湿病较多，仅从临床诊治上焦湿病的规律。

1上焦湿病发生的气候地域特点

上焦湿病多发生于湿邪较重的气候与地域，气候特点以空气湿度较大，空气质量不佳。《黄帝内经·气交变大论篇》曰：“岁水太过，寒气流行......甚则腹大胫肿，喘咳寝汗出，憎风，大雨至，埃雾朦郁......湿气变物，病反腹满肠呜溏泄，食不化”[1]。从五运六气讲是土运太过之年，与水运太过、不及之年，以及太阴湿土司天在泉的年份居多。地域特点一般多见于河流分布较多的地域，长年的空气潮湿。季节则以夏季为主，但某些受地域和整年的湿气较盛的影响，湿病整年可见。一般可以通过过观察雨水量，或者室内的湿度计而确定。由于上焦疾病的部位特点，决定了上焦湿病是以外感为主，是以气候、环境、地域作为湿病发生的主要因素，因此上焦湿病的环境、气候、地域的研究应该尤为得到重视。

2上焦湿病的邪气特点

上焦湿病是以湿邪为主，但湿邪有黏腻的特征，易与其他邪气杂合为病，湿邪易与风寒热暑杂合为病。但各类邪气均有自身的致病特点，风性开泄，而风与湿合多侵袭卫表;暑性炎热，暑湿相杂多秽浊多侵袭头部;寒性凝滞，寒湿相合多侵袭肢体经络;热性炎上，湿热相合，多各行其病。

3上焦湿病的临床症候特点以及纳入排除标准

上焦湿病是以胸部以上部位出现湿邪为患的疾病。但根据部位深浅与湿邪性质的不同，进而症状差异具大，而治疗亦不相同。但总的归于卫表、皮部、经络三部分。纳入标准如下：

3.1湿犯卫表

3.1.1暑湿伤卫以头重昏蒙为主的疾患，部位在头部，多伴有精神倦怠、眼睑沉重、胸膈满闷、视物不清、如有雾状，伴有食欲减退，不思饮食，舌苔轻微白腻，脉濡;此类疾患临床多诊断为暑湿，但发病的季节却一年四季均可见到。

3.1.2寒湿伤卫以头颈，上肢疼烦为主的疾患，部位在头、颈、肢体经络，偶伴有发热、鼻塞、胸痛等，舌苔白，脉弦细;临床多诊断为寒湿病。3.2湿犯经络以上焦肌肉酸痛为主的疾患，部位在

肌肉、关节，多伴有酸沉、麻木不仁等，舌苔白，脉沉细;临床多诊断为湿痹。

3.3湿犯皮部风湿犯表，以肌表皮肤湿冷瘙痒为主的疾患，部位在皮肤，无皮疹，多伴有舌苔白略腻，脉濡;此类疾患临床多诊断为风疹，但与风疹的病因以及症状均不相同，应为湿痒症。

中下焦湿病则是其排除标准：脾胃湿热，不思饮食，口中异味，舌苔中段厚腻;湿热下注，大便不爽，小便不利伴随异味，水肿，湿疹位于腿部，舌苔根部厚腻等。

4上焦湿病的病机分析

暑湿侵袭人体，如雾状，伏在表，最为表浅;但暑湿邪气秽浊，常扰清窍，因表被郁，卫气不行，常生内热为其病机。寒湿为病，以寒为主湿邪为辅，卫气被客，症如伤寒，金匮云此为头中寒湿为其病机。湿痹的病机，以湿邪侵袭肌肉关节为其病机，可伴随风寒热等邪气杂合为病。湿痒症的病机是风湿杂合侵袭卫表，郁而不得出。湿疹的湿邪可以杂合寒与热为病，寒则渗出液清稀，热则渗出液色黄，病机为湿毒凝结皮肤。上焦归心肺所主，肺主皮毛，一身之表，卫气有损，湿邪中人，阳气被郁，因而成疾。又有陈寒于内，脾胃亏虚，内湿素盛，湿气方至，外湿引动内湿而成疾。肾阳亏虚，复加外湿，阳气被郁，小便不利，水湿浸渍，因而致病。

5上焦湿病的论治

湿在上焦，治疗的大法则以宣化为主，但不同性质的疾患，治法亦不完全相同。下面将其一一论述。

5.1暑湿在上焦，宜宣化常用方剂藿香正气散

藥物：藿香、佩兰、苍术、菖蒲、桔梗、炒白术、白芷、香薷等。

笔者常用：藿香15g、佩兰15g、菖蒲9g、甘草9g等组方。治疗上焦暑湿。如有眼睑沉重加苍术9g，如有咳嗽，胸闷加桔梗9g，如有眉棱骨疼痛加白芷9g等。

5.2头中寒湿，宜温散解表常用方剂麻黄加术汤药物：麻黄、桂枝、苍术、白术、杏仁、甘草等。笔者常用麻黄9g、桂枝6g、苍术9g、杏仁9g、甘草6g等组方来治疗，如有鼻塞加细辛3g，如有眼酸痛加苍耳子9g，如有胸痛加桂枝3g，如有怕冷加附子9g。

5.3湿痹，宜除湿止痛常用方剂：九味羌活汤

常用药物：羌活、防风、防己、秦艽、苍术、片姜黄、独活、细辛、川芎、白芷、黄芩、甘草等。

笔者常用羌活9g、防风6g、细辛3g、川芎6g、白芷6g、甘草6g等组方来治疗。如有麻木不仁加当归15g、黄芪15g;如有酸沉甚者加秦艽。

5.4湿痒症，宜疏风祛湿常用方剂分为轻症与重症，轻重症以皮肤湿冷程度而定，常用药物：当归、防风、蝉蜕、胡麻、荆芥、苍术、甘草、苦参、麻黄、桂枝、白芍、蛇蜕、白术等。

5.4.1轻症用消风散加减笔者轻症常用，荆芥9g、防风6g、蝉蜕6g、胡麻9g、苍术6g、白芍9g，甘草6g，泽泻9g治疗。血虚者加当归15g，瘙痒甚加蛇蜕6g，白蒺藜15g。

5.4.2重症用麻黄桂枝各半汤加苍术笔者常用麻黄9g，桂枝9g，白芍9g，白术15g，泽泻15g加减治疗，瘙痒甚者加蝉蜕6g。

5.5湿疹，宜化湿疏风湿疹根据皮疹，以及渗出液分为湿热与寒湿，常用药物有：麻黄、桂枝、炙甘草、炒白术、白鲜皮、炒苍术、泽泻、猪苓、淡豆豉、白芷、苦参、黄连、黄芩、葛根、升麻、浮萍、荆芥、防风等。

5.5.1寒湿湿疹湿疹成簇丘疹及水疱，皮色清，抓破后清色为主

笔者常用麻黄9g，桂枝6g、炙甘草9g、苍术15g、白鲜皮15g等来治疗，渗出液较多者加白术15g，白芷9g。

5.5.2湿热湿疹湿疹成簇丘疹及水疱，皮色黄，抓破后黄色为主笔者常用黄连9g、白芷9g、葛根15g、苦参9g、黄芩9g、连翘15，甘草6g、蝉蜕6g、白鲜皮15g等来治疗;渗出液多加苍术15g，泽泻15g。

6讨论

黄帝内经[6]提出了三焦理论，并提出了治则。而温病条辨[7]则以三焦来辨证湿热。但湿病的总类繁多，而温病理论构建了湿病的框架，但对于湿病的不同特点并未分析俱全。笔者认为，湿病的三焦辨证是湿病的总纲，但根据不同的疾病特点，对湿病应该分类讨论。因此在三焦辨证的框架下，先论述上焦的湿病的证治分类。上面论述的的上焦湿病是从邪气的性质，侵袭部位，以及病理进展等方面综合论述。下面讨论具体的上焦疾病的规律。湿病的邪气无疑是以湿气为主，但湿邪与不同邪气的结合导致的侵袭的部位与邪气的病理进程均不相同。上焦湿病是以外部邪气侵入作为疾病的病因，故而有着外感的特点。而湿邪较重的环境是形成湿邪的必要条件，在潮湿的环境中湿邪形成，但这样的湿邪则是夹杂着各种邪气而入。湿气与风气杂合，常客于肌表，但由于风属阳邪，导致皮肤毛孔的开合失司，进而湿邪入于肌表，故而用小汗法而治疗，邪气才能去掉。而暑湿杂合，由于暑的秽浊之气，导致黏腻更深，触之即中，故而头重昏蒙，但侵袭的部位最为表浅，但在身体的部位则在巅顶，位于身体站立时最高的部位，治疗当以芳香疏散为主，非芳香不能化湿浊，非疏散不能解其蒙。寒湿侵袭的部位可以客于肌表，亦可以进入骨节;入于肌表则以寒为主，湿邪侵袭不深，治疗当按伤寒法，解表散寒化湿，非麻黄剂不能解，在五脏则在于肺;客于骨节则病位较深，非温阳除湿不能去其疾，故而以九味羌活汤治其病，在五脏则在于肺肝肾。湿热当考虑湿与热的轻重，而在上焦部位一般湿与热杂合为病，但湿与热亦分离，热来源于心，而湿来源于外邪，侵袭的部位亦不相同。但在湿疹中则可以见到湿与热合的现象，这是由于湿与热可以同时存在于脾胃，进而化毒，见于皮部;湿疹的治疗则在于治疗其湿病的根本，也就是脾胃，虽然病位在于上焦，部位在于皮部，归于肺，但湿邪却是根深种在脾胃，因此治疗时应该顾及肺脾两脏。

从上焦湿病的性质来看，暑湿、风湿、湿热、寒湿在表则容易治疗，而且治疗疗程较短，3～7d内可痊愈，慢则半月，甚至可以自愈。湿病入骨节则需要仔细甄别，湿病虽入骨节，但得病时间短，部位不深，没有伤及肾阳则相对较轻;湿病深入，伤及肾阳则较重，但通过治疗仍然可以痊愈，但一般治疗时间较长，同时受环境、地域、气温、饮食、生活、心理等影响，治疗时应根据环境、地域、气温、饮食、生活、心理的不同，辨证治疗。而湿邪与热邪结合时间长者，蕴毒则是疾病加重的表现，此类疾病治疗起来相对困难，当病程较短的湿疹仍然两周内治愈，但病程时间较长，转为慢性湿疹则治疗周期延长，而慢性湿疹则需要通过辨别，湿邪侵袭的脏腑气血的不同，来温补治疗，治疗周期相对较长。

湿病是水液为患的疾病，现常将化湿作为治疗湿病的大法。化湿治疗湿病本无差错，但往往太过重视化湿，并不能起到很好的疗效。究其原因，皆为不明水湿与阳气的关系而致。湿邪虽为外邪所致，但药物却需要通过人体而起到作用，不是简单的用化湿的药物将湿气化掉就能够治愈。《素问·经脉别论》有详细论述：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”[2]《素问·逆调论》还指出：“肾者水脏，主津液。”[3]水液的运行需要经过脾、肺、肾、胃、膀胱五个脏腑的气机通畅，才能保证水液代谢的正常。而在肺气输布的过程中，则需要卫阳的周身，气机才能够通畅，阴液才能够输布。《黄帝内经

·生气通天论》：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也。”[4]因此应该明白气与阳是治疗此类疾病的最重要的手段。反之气机不通则水液运化失常，阳气不振则无力温化寒湿。仲景深明此理，故而在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇即提出“病痰饮者，当以温药和之”[5]，故而在治疗湿病中以麻黄加术汤为湿病的首方，及以宣肺温阳化湿之法治之。因此笔者认为治疗湿病，应以调畅气机，输布阳气为第一要务[9]。

参考文献

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[2]王庆其.内经选读[M]中国中医药出版社，2003：94.

[3]林慧光.中医九大经典[M]中国中医药出版社，2012：77.

[4]王庆其.内经选读[M]中国中医药出版社，2003：113.

[5]林慧光.中医九大经典[M]中国中医药出版社，2012：695.

[6]王庆其.内经选读[M]中国中医药出版社，2003：82.

[7]林慧光.中医九大经典[M]中国中医药出版社，2012：959.

[8]林慧光.中医九大经典[M]中国中医药出版社，2012：663.

[9]王北，路素言，施陽，马丛.王为兰教授治疗风湿病临证思路探讨[J].现代中医临床，2014，21（6）：44-46.

（收稿日期：2021-3-21 接受日期：2021-5-10）