术中肋间神经阻滞在单孔胸腔镜肺楔形切除术中的临床应用效果

巫旋钦 陈中良 陈庚 顾红 贾砚

【摘要】目的：探究术中肋间神经阻滞（intercostal nerve blockade， INB）在单孔胸腔镜肺楔形切除术中的临床应用效果。方法：选择中国科学院大学深圳医院2019年 1月至2020年 12月收治的104例因肺部疾病接受单孔胸腔镜肺楔形切除术患者为研究对象，按信封分组法分为观察组和对照组，各 52例。观察组为手术结束时使用0.25%罗哌卡因胸腔镜直视下椎旁注射阻滞肋间神经联合静脉自控镇痛，而在术后应用静脉自控镇痛的患者纳入对照组。对比两组患者手术后12 h（T1）、24 h（T2）、48 h（T3）静息时疼痛数字模拟评分（VAS）评分及疼痛评分（Prince Henry Pain Scale， PHPS），并比较两组术后肺不张、肺部感染、术后第一天胸管引流液量及胸腔引流管留置时间。结果：观察组和对照组的患者术后静息时 VAS 评分及 PHPS 评分对比，差异有统计学意义（P <0.05）;观察组术后肺不张及肺部感染发生率低于对照组（P <0.05）;观察组术后第一天引流液量高于对照组（P <0.05）;观察组胸腔闭式引流时间明显低于对照组（P <0.05）。结论：使用术中肋间神经阻滞在单孔胸腔镜肺楔形切除术镇痛效果显著，操作简单，且对术后呼吸功能影响较小，有利于患者快速康复。

【关键词】肋间神经阻滞;单孔胸腔镜;罗哌卡因;肺楔形切除术;临床应用

【中图分类号】R61 R56【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2021）18-0045-02

手术后疼痛即不愉快感觉和情感反应，是受组织损伤或潜在组织损伤所致[1]。特别是当患者进行胸外科手术后，受手術切口损伤的影响并且手术期间容易对肋间神经造成一定程度的损伤而致使患者在术后会感觉明显疼痛，随着外科技术的不断进步，单孔胸腔镜手术技术已被周围型肺良性肿瘤、性质不明的肺结节病变、肺大泡、孤立的肺转移瘤、不能耐受肺叶切除手术的早期周围型肺癌中所广泛使用[2]。但由于手术后仍需保留胸腔引流管，术后疼痛，尤其是术后早期切口及引流管口周围疼痛程度仍较为剧烈。因此单孔胸腔镜手术后镇痛是临床工作中迫切需要解决的问题。本研究拟讨论术中临床应用肋间神经阻滞在单孔胸腔镜肺楔形切除术中的作用，具体如下。

1对象与方法

1.1 研究对象

此次以回顾性研究的形式进行，经医院病案系统查找数据选取中国科学院大学深圳医院（光明）2019年1月至2020年 12月收治的104例肺部疾病患者作为本次研究对象，使用信封分组法将104例患者进行分组，分为对照组（52例）与观察组（52例）。

纳入标准：（1）周围型肺良性肿瘤。（2）性质未定的肺结节病变或难以明确诊断的肺间质病变。（3）孤立的肺转移瘤。（4）心肺功能储备差不能耐受开胸手术的T1N0M0周围型肺癌。

排除标准：（1）有严重心肝肾疾病、手术禁忌以及伴有精神类疾病;（2）无法配合研究开展且中途退出的患者。

1.2 方法

两组患者均进行吸入+静脉全身麻醉下双腔气管插管采用单孔胸腔镜肺楔形切除术，具体方法如下。给予患者双枪气管插管，让患者进行静脉复合吸入麻醉，进行单独通气，指导患者保持健侧卧位，在患者的腋中线、腋前线及第4～5肋间合适部位做一2.0～3.0 cm 手术切口，使它用作观察和操作孔，置入10 mm 30°胸腔镜，探查整个胸腔及肺组织情况后，用威客腔镜切割缝合器切除并钉合肺组织，术后探查胸腔均无活动性出血、鼓肺试漏无明显漏气，术后经手术切口留置16号胸腔引流管。

观察组手术结束时，采用阿斯利康北京公司生产的盐酸罗哌卡因注射液（浓度0.75%）行胸腔镜肋间神经阻滞。 0.75%罗哌卡因（河北一品制药股份有限公司，国药准字H2011346310）椎旁阻滞于切口及上、下段一肋间神经，针入患侧约3 cm 处。每次肋间注射2 mL。术后镇痛利用舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20205068）0.05 mg、氟比洛芬酯注射液（北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20041508）200 mg、帕洛诺司琼（江苏奥赛康药业有限公司，国药准字H20217015）0.25 mg、生理盐水100 mL联合应用。

对照组为患者静脉自控镇痛（patient-controlled1intraven ous1analgesia，PCIA），操作计划和观察组相同。设置PCIA 参数在负荷量2 mL，1 mL /h 为连续注射量，0.5 mL为单次按压量，24小时自控追加次数≤8次，锁定时间为半小时。

1.3 观察指标

（1）对比两组患者术后疼痛情况。采用 VAS 数字模拟评分法，评估由不参与患者治疗的胸外科医生独立评价疼痛情况，得分越高，疼痛度越大;（2）对比两组肺不张情况。术后48小时内复查胸片提示肺不张和或肺部感染;（3）对比两组胸腔引流管留置时间。

1.4 统计学处理

应用SPSS 24.0软件对数据进行分析。计数资料以[ n（%）]表示，用χ2检验;计量资料以（ ±s）表示，用两独立样本 t检验。以 P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 患者一般资料对比

对照组中男38例，女14例;年龄21～73（43.63±16.71）岁。观察组中男36例，女16例;年龄20～75（44.42±17.32）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组患者围手术期指标比较

观察组患者术后12 h（T1）、24 h（T2）、48 h（T3）VAS 疼痛评分以及 PHPS疼痛评分与对照组比较，差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组患者术后第一天引流液量和胸腔闭式引流时间比较观察组与对照组术后第一天引流液量与胸腔闭式引流时间比较，观察组术后第一天引流液量高于对照组（P<0.05），且胸腔闭式引流时间明显低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.4 两组患者术后肺不张发生及肺部感染发生情况对比观察组与对照组术后肺不张发生率与肺部感染发生率比较，观察组肺不张发生率低于对照组（P<0.05），且肺部感染发生率低于对照组（P<0.05）。见表3。

3讨论

临床研究指出[3]，创伤小、手术时间短、术中出血量少、术后恢复快及更能保留患者的肺功能等均为单孔胸腔镜肺楔形切除手术的优点，但手术后疼痛仍是术后较为普遍的并发症，原因可能为胸腔镜手术中会导致疼痛介质的大量生产和聚集，是由于患者手术切口和手术部位的损伤以及炎症反应所致。此外，术后放置的封闭胸腔引流管刺激固定导致疼痛情况出现。临床研究发现[4]，引起疼痛的重要原因与术中肋间神经损伤同时存在较大关联。临床中，影响术后康复、治疗的因素同时有术后快速康复障碍以及其他手术相关并发症的增加。比如许多患者因术后切口疼痛不能有效独立咳嗽咳痰引流而导致术后肺部感染、肺不张及低氧血症，那么在一般情况下就只有延长住院时间是做好的办法[5-6]。

对于开胸手术或者胸腔镜手术均针对胸部手术后疼痛进行重点管理，很多患者术后未出院期间会经历严重的术后疼痛折磨，还有一些患者会逐渐衍变成慢性的持续性疼痛[7]，导致患者的舒适度、满意度均大大降低[8]，并对患者的生活质量造成十分严重的影响。因此，为了帮助患者更好的康复，应对胸腔镜手术患者针对性的实施有效的镇痛手段。镇痛泵已广泛应用于胸腔镜手术患者的静脉镇痛，可对患者的术后疼痛感起到一定的缓解作用，不过镇痛效果在临床不是特别满意。作为局麻药的罗哌卡因具有长时间起效、显著的镇痛效果，优势明显，同时不会影响到术后早期呼吸功能，还可将不良事件发生率降到最低，进一步帮助患者术后早期呼吸功能得到更好的恢复。肋间神经阻滞可有效改善患者术后疼痛同时能够减少止痛药物的使用，止痛效果明显，同时具备一定的安全性。

本研究通过胸腔镜直视下注射罗哌卡因对患者切口及其上下各1 个肋间神经的椎旁肋间神给予以阻滞麻醉，观察组患者术后12 h（T1）、24 h（T2）、48 h（T3）VAS 评分以及 PHPS 评分均低于对照组（P<0.05）;而两组术后第一天引流量、术后肺不张、肺部感染及术后胸腔闭式引流时间比较，均有统计学差异（P<0.05），且观察组术后肺不张及肺部感染发生率低于对照组（P<0.05），观察组术后第一天引流液量高于对照组（P<0.05）;观察组胸腔闭式引流时间明显低于对照组（P<0.05），表明术中予以罗哌卡因应用于肋间神经阻滞对单孔胸腔镜手术后患者的疼痛有所缓解，较PCIA肋间神经阻滞有更好的止痛效果。

综上所述，采取术中肋间神经阻滞在单孔胸腔镜肺楔形切除术中可起到超前镇痛的效果，且对术后呼吸功能影响较小，操作方法简单，经济实惠、安全有效，有利于患者快速康复。

参考文献

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（收稿日期：2021-03-11）