外感疾病传变过程的寒热变化规律探讨

王洁楠

（中国中医科学院广安门医院，北京100000）

吴鞠通在《温病条辨》中写道“治外感如将，兵贵神速，机圆法活，去邪务尽，善后务细，盖早乎一日，则人少受一日之害”［1］，可见中医在治疗外感病上有着独特的优势。其中外感疾病的寒热发展变化对于辨证论治是有重要价值的。

1 明晰外感疾病的寒热属性

学习中医基础知识过程中，对于风寒表证、风热表证等证型描述十分清楚，但是在临床实际应用当中，往往易同时出现寒与热的症状，导致临床应用的不确定。而中医经典古籍对其进行了丰富的阐述。张仲景在《伤寒论杂病论·辨太阳病脉证并治上篇》明确了外感疾病的寒与热的鉴别要点，“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”然而仅从字面意思来看，根据是否愿意近衣来判断寒热略显局限，清末明初医家曹颖甫所著《曹氏伤寒发微》［2］对此予以阐释。

1.1 热在皮肤，寒在骨髓

“伤寒之病，外虽壮热，往往拥被而卧，虽在盛暑，衣必装棉，并欲向火。兼有目珠火热，鼻中燥，唇口疮发者，要以背如冷水浇灌，为病之真相，甚者如卧井水中。但胸腹之间，绝无疾苦，此即病未入里之验，所谓标热本寒也。此时方用麻黄汤原方，当可一汗而愈。惟麻黄剂量，万不可轻，轻则无济……设汗后胃中略干燥者，可用调胃承气汤以和之，得下便无余事矣。”

文中指出“发热，恶寒欲近火”是作为麻黄汤证的判断指征，但是因为同时出现“目珠火热，鼻中燥，唇口疮发”的表现，较麻黄汤证原有的典型症状有所不同，故需要对其作出分析。曹颖甫认为“无胸腹症状”是判断疾病尚未入里化热的一个重要表现。而上述描述并没有入里的表现，即“目珠火热，鼻中燥，唇口疮发”是标热的体现，是囊括于麻黄汤风寒表实证病机下的症状。

假设“发热，恶寒欲近火，目珠火热，鼻中燥，唇口疮发”是麻黄汤使用的典型表现，使用后应当诸症消，但是曹颖甫在临床上观察到“设汗后胃中略干燥者，可用调胃承气汤以和之，得下便无余事矣”，通过学习中医基础知识可知“胃中略见干燥”是属于胸腹症状的，即提示疾病有入里的变化。分析上述症状出现的原因，一方面可能由于麻黄汤中药物过量，同时个体差异的存在，使用时未能恰到好处，过汗伤津导致腑实不通，另一个最有可能的原因则是对入里化热趋势（“目珠火热、鼻中干燥、唇发口疮”）的进一步补充治疗。

提出这样的想法是源于对这组热象的症状的思考，即应该判断其是真寒下表现于外的假的热象，还是真寒下同时并存的热象。所以若将疾病动态来观察，也就是判断疾病是否有入里化热的变化，而化热与否决定了是否要加用解决热象的药物。这是值得读者反思的关键，对于临床上的应用也是尤为关键的。所以在阅读中医古籍的时候，不能停留在“症状对应方剂”的阶段，应该思考的是不同症状对应病机，其次才是思考不同病机下使用的方剂。

1.2 寒在皮肤，热在骨髓

针对“身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”，曹颖甫进一步解释“若温热之为病，外虽微寒，往往当风而坐，虽在冬令，犹欲去衣，甚至饮水盥凉，尤言畏热。此证，有实热为湿痰所遏，不得外出，而手足厥者；有津液素亏而尺中脉微者，要以渴欲冷饮为病之真相。实热内伏者，宜大承气汤，即厥阴篇厥者当下之例（下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤）。阴亏阳陷者，宜人参加白虎汤，加凉营解渴之品，如麦冬、生地、玉竹、瓜蒌根之类，皆可应效。”

曹颖甫认为“寒在皮肤，热在骨髓”的判断要点在于是否喜温，同时对于“热在骨髓”分析了4种情况：一是湿痰热闭阻于内，二是津液亏虚而生热，三是阳明腑实，四是阴亏阳陷，这4 种同属于热象，并且均有渴欲冷饮的表现，因为用药是不同的，故需要作出鉴别。而此处曹颖甫并未对外感疾病寒热变化作出明确说明，故可以作为临床工作者留心观察的地方。对表现于外的寒的症状可能是真热下表现于外的假的寒象，也可能是真热下同时并存的寒象，需要动态来看待疾病。

1.3 引 申

《伤寒杂病论》“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”，表明疾病是变化发展的。综合上文来看，“发热恶寒甚，无胸腹症状”即麻黄汤证，而“目珠火热、鼻中干燥、数发口疮”则需要鉴别是热的性质，从而使用不同的方剂。外感疾病是一个连续、动态变化的过程，初起外寒郁闭，随着发展，热象逐渐出现，鉴别的要点则是原来的寒是否仍存在以及热的性质，体现了中医学“整体恒动”的特征。

清楚在外感疾病辨证论治的过程中要鉴别的要点，下一步则是具体去操作，其中试探性治疗是一种动态的诊断性治疗方法。临床中外感疾病中寒热界限有时难以界定，受主观或客观条件的限制，辨证时难以完全准确地把握疾病的本质，因而可以采取某种治疗方法，通过观察用药后的变化情况，并与原病证进行对比分析，从而检验辨证治疗是否得当，以便及时地修正诊断和治法。正如《伤寒杂病论》中第214 条所言：“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。”

2 判断外感疾病的变化速度

未病先防、既病防变是治疗外感疾病的基本思想，“冬时严寒，万类深藏，君子固密，则不伤于寒”，在外感疾病的出现之前做好预防工作，在第一阶段要阻断其发展。随着外感疾病的发展，要及时治疗，有病防变，“凡人有疾，不时即治，隐忍冀差，以成痼疾”“若或差迟，病即传变，虽欲除治，必难为力”“时气不和，便当早言，寻其邪由，及在腠理，以时治之，罕有不愈者”［3］。

《伤寒杂病论》中“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”，根据患者的脉象及临床症状表现来判断外感疾病的变化。温病学家叶天士“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的动态治疗原则，是针对不同的阶段采取不同的治疗方法。

中医经典古籍对疾病的变化与否作出了提示作用，但是对于变化的速度并未作出明确的具体的规范，那么现代医学通过对疾病进行分类，对不同危险程度的疾病指明了预后发展，是需要中医临床医生关注的客观事实。同样一组外感疾病的临床表现，现代医学是需要鉴别不同疾病的，如急性上呼吸道感染、流行性感冒、急性肾小球肾炎、病毒性心肌炎甚至某些传染病等，种类繁多，其预后及危险程度也是大相径庭的。然而中医关注刻下病机信息的采集，虽然在一定程度上可以控制疾病的发展，但是对于发展速度迅猛的疾病，现代医学的治疗是必不可少的。所以根据现代医学来判断疾病，及早明确诊断，判断疾病的发展速度，针对病情的变化作出提前部署，在此基础上再把握疾病的病机，根据具体病情进行辨证，从而完成诊疗［4］。

3 验案举隅

医案一：马某，女，52 岁。2019 年1 月12 日就诊。泡温泉后外感，发热39 ℃，自服退热药无效，后就诊于某院诊断为流行性感冒。刻下：发热，烦躁，恶风寒，无汗，头身紧痛，咽干唇红，舌略红，苔薄白，脉浮紧。给予炙麻黄6 g，桂枝12 g，杏仁12 g，炙甘草8 g。2 剂，水煎服。服药后当晚热退，症状消失。

按语：本案因受凉后出现“发热，恶风寒，无汗，头身紧痛”，根据《伤寒杂病论》第35 条“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”，判断为伤寒表实证。但是案中同时并见“咽干唇红，烦躁”等热象的表现，寒热的权衡，实属不易。遂予以试探性用药后症状消失，可见其并非热象，乃属外邪闭阻，不得宣散，用麻黄汤辛温透发后，外寒得散，郁闭之气机得舒，症状自消。

医案2：王某，女，30 岁。2019 年1 月26 日就诊。外感风寒，无汗，身体酸软，口干，咽痛，眦痒，无烦躁，舌暗苔黄腻，脉浮滑。给予葛根30 g，炙麻黄4 g，桂枝12 g，杏仁12 g，炙甘草8 g，炒栀子10 g，淡豆豉10 g，生姜3 g，大枣3 g 。3 剂，水煎服。服药后诸症消。

按语：本亦因受凉后“恶风寒，无汗，身体酸软”，本属伤寒表实证无疑，与麻黄汤辛温发散即可，但患者同时并见“口干、咽痛、眦痒”等热象明显的表现，此时根据上文所言，判断热象是否存在，故予以试探性用药，取用炒栀子清热除烦，淡豆豉透热外出，葛根解肌升津，服药后“口干、咽痛、眦痒”的症状消失，可判断存在热象。

4 讨 论

医案一与医案二，同属于太阳伤寒表实证，且皆有类似热象的表现，然而是否存在热象，导致了两个案例解决方法出现了差异。在太阳伤寒表实证的基础上，未出现热象，仅见其烦躁，即用苦寒之品，将失其宣透之机而致病邪冰伏，则可导致变证峰起；若案中症状属于热象，误用辛温，可变生发狂衄血等津伤有热的表现，两个案例均采用了试探性用药，这样方法虽然不具有普遍适用性，但是却可以作为经验的总结方法之一。伤寒表实证基础上出现“咽干唇红，烦躁”与“口干、咽痛、眦痒”，前者属于闭郁气机，后者属于热象。再进一步思考，可以理解为外寒郁闭，郁而化热的严重程度，医案一郁闭不甚，医案二郁闭严重，是符合外感疾病的变化发展。

外感疾病是一个连续变化的过程，具有其特有的发生、发展和变化规律［5-6］，寒热属性的传变规律是其中一个重要组成部分。在明确基本寒热变化的前提下进一步结合临床验证，同时利用好现代医学重视外感疾病变化的速度，从而发挥中医治疗外感疾病的优势。