侯振民运用补肾活血法治疗卒中后认知障碍经验

刘 明，刘爱军，吴定燕

（1.山西中医药大学，山西 晋中030619； 2.山西省中医院，山西 太原030012）

侯振民（1937-），主任医师，教授，山西省中医药研究院名老专家，山西省优秀专家，全国第三、四批名老中医学术经验继承工作指导老师，全国优秀中医临床人才研修班指导老师，从事中医临床科研及教学工作60 余年，长期致力于老年病的研究与诊疗。

认知障碍是卒中的常见并发症之一，卒中发生后6 个月内出现且达到认知障碍诊断标准，具体表现在记忆力、计算力、视空间力、执行力、定向力等智能方面不同程度减退的一系列综合征称之为卒中后认知障碍（PSCI）［1］。我国卒中发病率逐年上升，PSCI 的发病率也随之上升。目前西医治疗卒中后认知障碍以改善循环、营养神经、促进智能为主，常用药物包括胆碱酯酶抑制剂、非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂及尼麦角林、胞磷胆碱、丁苯酞等［1］。卒中后认知障碍严重影响患者的生存时间和生活质量，给家庭和社会带来沉重负担，长期以来并未得到足够重视，且西药效果一般，不良反应较多。中医在PSCI 的治疗中有独特之处，侯振民主任医师基于人身生理特征，结合疾病变化发展规律，提出补肾活血法治疗本病，效果显著。现将侯振民主任医师治疗卒中后认知障碍的经验介绍如下。

1 强调肾虚、血瘀基本病机

侯振民主任医师在长期的学术研究及临床实践中得出，卒中后认知障碍的病位主要在脑，与肾密切相关，“肾虚”“血瘀”是发病的基本病机，“补肾活血法”是治疗的基本大法。肾虚为本，兼夹血瘀，虚实夹杂，病情缠绵难愈。

1.1 临证详辨病位

古代医籍中对“卒中后认知障碍”未有明确病名记载，但据其临床表现，应归属“痴呆”“健忘”范畴。《灵枢·海论》曰“脑为髓海”“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸，眩冒，目无所视，懈怠安卧”，李时珍《本草纲目》指出：“脑为元神之府”，清代汪昂之《本草备要》亦有“人之记性，皆在脑中”［2］，肾与脑密切相关，《内经》中有“肾主骨生髓，通于脑”的记载，《类经》云：“……髓皆属于脑，肾藏精……肾精亏虚则脑髓不充，日久而呆。”［3］《医方集解·补养之剂》有载：“人之精与志，皆藏于肾，肾精不足则肾气衰……故迷惑善忘。”肾藏精，上通于脑，是人体精髓和神明高度凝聚之所，人的视、听、嗅、感觉及思维记忆等皆出于脑。故侯教授认为卒中后认知障碍的病位在脑，与肾密切相关。

1.2 强调肾虚为本

《素问·上古天真论》曰：“……男子五八，肾气衰，发堕齿槁。”《景岳全书》中指出肝郁乘脾，脾胃虚弱，痰浊内生，致使神明不清发为认知障碍。清代陈世铎《辨证录》中亦强调肝郁胃衰，痰浊积聚，蒙蔽清窍，髓减脑消而病［3］。赵珈艺等［4］运用数理统计方法发现卒中后认知障碍主要涉及气虚、阴虚、阳虚、痰、火、瘀6 类证候要素，其中“本虚”是重要的发病基础。

基于中医经典对人身生理特征的深刻认知，并结合古代及近现代医家的论述，侯振民主任医师强调卒中后认知障碍以肾为本，肾精亏虚是发病最主要的病机。肝肾同源，肾精亏虚，则肝阳上亢或肝阴失养，心肾不交，脾胃升降失常，不能上通于脑，脑髓空虚，发为痴呆。因此，补肾为治疗卒中后认知障碍的基本大法，肾精充足，则髓海充盈，神机得养。

1.3 瘀血贯穿始终

侯振民主任医师强调补肾同时不忘活血。肾藏元气，清代王清任在《医林改错》中提出“气虚血瘀”理论［4-5］，谓：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”“凡有瘀血者，使人善忘”。王永炎院士提出“毒损脑络”理论［6］，认为瘀血阻滞气血，痰瘀互结、清阳不升、邪毒聚而内生损伤脑络，提出活血化瘀祛痰之法。气血运行需要肾气温煦濡养，肾气不足，无以推动血液，血液运行迟缓滞而为瘀；肾阴不足，内生虚热，煎熬津液黏滞而瘀；肾主水，脾主运化，肾精亏虚，运化失常，精亏液少，血液运行不畅为瘀；人体脏腑亏虚，久病入络而瘀。瘀血贯穿疾病始终，补肾的同时必须活血化瘀，肾气肾精充足，气血运行通畅，则脑髓充盈，神机聪敏。

2 注重补肾活血治疗法则

2.1 补肾活血法运用

卒中后认知障碍属本虚标实之证，侯振民主任医师强调标本同治、补泄同用，以补肾活血立法处方，补肾益精为主，兼以活血化瘀。基本处方以参茸通脉胶囊为主，主要药物有鹿茸、人参、血竭、川芎、安息香、熟大黄、生山楂、草决明、水蛭等。鹿茸补肾阳、益精血，人参大补元气、安神增智，血竭活血定痛、化瘀止血，三者同为君药；川芎活血行气，通达气血，安息香固精壮阳、开窍通关，二者同为臣药；熟大黄逐瘀通经，生山楂行气散瘀，草决明平肝潜阳、滋养肝阴，水蛭破血通经、逐瘀消癥，共为佐使药［7］，协助君臣活血通络。《本草纲目》中鹿茸“生精补髓、养血益阳”，《本草汇言》中人参“补气生血，助精养神之药也”，《海药本草》中血竭“补虚及血气搅刺，内伤血聚”、安息香“……暖肾，避邪气”、川芎“上行头目……血中气药……”；《神农本草经》中水蛭“主攻恶血，瘀血……破血逐瘀”。全方重在补肾，兼以活血化瘀，功用补肾益气、化瘀开窍，用治中风后遗症、老年痴呆等。

2.2 随证加减化裁

卒中后认知障碍病情复杂，兼夹症状较多，侯振民教授临床中依据不同的兼夹证进行随症加减。畏寒怕冷、中脏虚寒，加柴胡、芍药、枳实、甘草温中健脾；腰膝酸软，加杜仲、牛膝、续断、桑寄生补肾健骨；疲乏无力，加黄芪、党参、炒白术、升麻补中益气；失眠，加酸枣仁、远志、龙骨、牡蛎、合欢花、百合、夜交藤养心安神；盗汗，加青蒿、鳖甲、知母、黄柏滋阴清热；舌暗、舌下静脉迂曲，加桃仁、当归、生地、红花活血化瘀；尿频、尿急、水肿，加猪苓、茯苓、薏苡仁、滑石利水渗湿等。

3 积极辨证调摄预防复发

卒中后认知障碍是卒中的常见并发症，卒中发生后，若不积极进行干预，易发展为卒中认知障碍。卒中常见的诱因有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟饮酒、情绪激动等。因此侯振民主任医师主张在卒中发生后要重视早期预防，起居有度，饮食有节，戒烟限酒，适量运动，控制血压血糖，控制体重，调畅情志，早期用药，定期复查。

4 典型病例

荆某，女，56 岁。初诊：2019 年4 月11 日。主诉：脑梗死1 年伴记忆力减退6 月。现病史：患者1 年前因左侧肢体活动不利1 月入住医院，诊断为“脑梗死”，住院期间给予营养神经、改善循环、针灸、中药等治疗，症状好转后出院，规律服用降压降脂药物。6 月前患者感记忆力逐渐下降，善忘，伴精神差，乏力，腰膝酸软，头晕，遂再次就诊。症见：记忆力下降，善忘，头晕，头痛，精神差，乏力，腰膝酸软，双眼模糊，盗汗，纳眠可，二便调。舌暗淡、苔薄白，脉细涩。既往史：高血压病史10 余年，最高血压160/100 mmHg，规律口服苯磺酸左氨氯地平片2.5 mg，1 片/次，日1 次，血压控制可；脑梗死病史1 年，规律口服阿司匹林肠溶片100 mg，1片/次，日1 次；瑞舒伐他汀钙片5 mg，1 片/次，睡前服。否认冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详，否认食物、药物过敏史。辅助检查：简易智能精神状态检查量表（MMSE）：21 分；蒙特利尔认知评估量表（MoCA）：13 分；画钟测查：1 分；波士顿命名测验：18 分；神经精神问卷：异常。中医诊断：痴呆（肾虚血瘀）；西医诊断：卒中后认知障碍。治法：补肾益髓、活血化瘀。方药：参茸通脉胶囊加减，处方如下：鹿茸、川芎各20 g，龙齿、淫羊藿、杜仲、当归、牛膝、远志、赤芍各15 g，石菖蒲、何首乌、白芷、安息香各10 g，红参、血竭各3 g，决明子、山楂各30 g。14 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。

二诊：2019 年4 月25 日。服药后，症状较前好转，头闷、头痛、腰膝酸软减轻，长时间劳累后则乏力，盗汗好转，纳眠可，二便调。舌暗淡、苔薄白，脉细涩。方药：上方去淫羊藿、决明子、远志、白芷、何首乌，加延胡索30 g，熟地10 g，山萸肉6 g，山药、枸杞子各15 g，全蝎6 g，赤芍改白芍、红参改太子参为24 g，川芎加量至30 g 加强行气止痛之功。14 剂，服法同前。

三诊：2019 年5 月9 日。服药后，患者诸症较前均有明显好转，但仍记忆力减退，予参茸通脉胶囊0.5 g，2 g/次，日3 次，继续巩固治疗。继服3 个月后来诊，诉记忆力较前有明显改善。

按语：患者“脑梗死”病史，规律服用降压降脂药物，6 个月后出现记忆力减退、善忘，结合量表评分，卒中后认知障碍诊断明确。患者老年女性，既往卒中病史，机体脏腑亏虚，肾精气不足，痰浊血瘀并外邪侵袭，肾虚、血瘀夹杂，瘀滞脑窍，神机失用，发为痴呆，出现记忆减退，善忘。脾胃失健、痰浊蒙窍，故精神差，乏力；肾气亏虚，精血运行不畅，故腰膝酸软，头晕，头痛；肝开窍于目，肝血亏虚无以上承耳目，下行全身，故双眼模糊、盗汗；舌暗淡、苔薄白，脉细涩均为肾虚血瘀之症，治以补肾益气、活血化瘀之法。药用鹿茸、太子参补肾益气，川芎、血竭、石菖蒲活血化瘀，联合使用效果显著。

5 体 会

我国现有7000 万卒中患者，每年新发卒中患者200 万人，因卒中致死者165 万人，占所有死亡原因的22.45%，已成为中国首位致残或致死性疾病，认知障碍是卒中后常见的并发症之一。PSCI严重影响患者的生存时间和生活质量，给家庭和社会带来沉重负担。侯振民主任医师经过多年临床实践，认为肾精亏虚、瘀血阻窍为本病的发病病机，强调以补肾活血立法处方。诸多动物实验表明，所研制的参茸通脉胶囊药中鹿茸多肽、人参皂苷、川芎嗪等有效成分能快速降解大脑中的β 淀粉样蛋白，提高乙酰胆碱表达水平，保护缺氧神经细胞损伤，改善卒中后小鼠的海马区认知功能从而提高卒中后小鼠记忆力［8］。陈智星［9］运用活血化瘀法，将通心络胶囊与艾地苯醌相比，得出通心络胶囊通过抑制血管内的Aβ 淀粉样纤维形成来改善认知功能（P＜0.05）。高亨泉［8］对比参茸通脉胶囊与银杏叶提取物，发现参茸通脉胶囊能够改善卒中后认知障碍患者的认知能力，且MoCA、MMSE、ADL 评分均有不同程度的改善（P＜0.05），并经过长期临床实践证实其能有效预防卒中后认知障碍的发生，提高患者的生存质量，可长期使用。