赵绍琴“保存津液，调畅气机”治疗温病学术思想探析

马梅青，田思胜，赵雨薇

（1.中共山东省委机关医院，山东 济南250002；2.山东中医药大学中医文献与文化研究院，山东 济南250355）

温病是由温邪引起的以发热为主症，具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类外感急性热病，临床上，其典型特征为热势较盛、传变迅速，并且极易伤津动血，是一类较为常见而又严重危害人民健康的疾病。温病的临床治疗多以叶天士卫气营血辨证和吴鞠通三焦辨证为基准，而具体治疗则历代医家多有发挥。已故北京中医药大学赵绍琴教授以“保存津液，调畅气机”指导温病临床治疗，效果显著。赵老是三代御医之后，深得家传，又师从于太医院御医韩一斋、翟文楼以及北京四大名医之一的汪逢春［1］。通过对赵老温病治疗相关著作进行反复整理、研读之后，对其学术思想探析如下。

1 保存津液

温病的临床治疗首先要重视保存津液。赵老认为，在温热病邪侵入人体的过程中，津液留存可使人体正气充足而能卫外抗邪。同时，由于温病为阳邪，具有易伤津耗气的特点，温病患者又极易损伤阴津。因此，即使在温病卫分证中，此时病程尚浅，却已出现了咽干、舌红、口微渴等伤津表现。若此时妄用汗法，必会加重伤阴，故温病常常会导致阴伤之后遗症，甚至造成阴竭阳脱之危象。清·吴鞠通就有相关论述，如“温病忌汗，汗之不唯不解，反生它患”“太阴温病不可发汗，发汗而汗不出者必发斑疹，汗出不止者必神昏谵语”“温病自口鼻吸受而生，徒发其表亦无益也”“温病最善伤阴，用药又复伤阴，岂非为贼立帜呼”［2］等论述。所以，温病最忌发汗。清·叶天士在《温热论》则指出“在卫汗之可也”［3］，指通过服药达到气机条畅，宣散郁闭而营卫和，全身潮润有汗，邪以外达，病得向愈，并非通过发汗来祛除病邪。此处的“汗之”是目的而非手段。

总之，在温病的基本治疗中，无论是为了祛邪外出，还是为了顾护正气，都应当坚持“保存津液”，津液状态也成了判断疾病急缓进退、指导临床治疗用药的重要指标。“保存津液”当为贯穿温病治疗始终的基本原则。

2 宣畅气机

气机调畅是温病得以转愈的重要条件。赵老认为，温病的传变是由表入里的过程，保证气机通畅才能顺利祛除病邪。若因病理产物如血瘀、湿聚、痰阻等阻滞导致气机不畅，则更易将病邪羁留体内，使疾病缠绵难愈。一般认为，伤寒多从皮毛感风寒外邪，肌表受其收引而凝滞束表，阳气不得卫外温煦而见恶寒之象，故伤寒的本质是寒邪闭表。而温热病邪自口鼻而入，郁闭于内，肺气不宣，卫阳不能够周达于皮毛，皮毛失其温煦而出现恶风寒之表象，故温病的本质为热郁于内。正如清·杨栗山所言“是虽有表征实无表邪”［4］。因此，能够准确把握温病的本质，对临床诊断与治疗具有极其重要的意义。

温病的病机为郁热，而郁热的根本在于气机郁滞。因此，温病的治疗大法当是调畅气机。通过展布气机，开其壅滞，透邪外达，不可专用寒凉，更不可病轻药重，采取截断疗法，必致冰伏气机，邪不得透达，反而内攻。需要注意的是，调畅气机不等同于简单地理气、行气，六淫、七情、饮食、劳倦、痰饮、血瘀等都可导致气机郁滞，临床治疗应当以具体辨证为依据，气滞则行气，血瘀当活血，食积以消导，痰湿则涤痰化湿。

3 保存津液，宣畅气机的临床应用

3.1 善用甘寒，慎用苦寒

温病属热邪，故当用寒凉药进行治疗。又因谨守“保存津液”之法，故宜多用甘寒生津之品。若无有形实邪或给予适当配伍，则可不必担心甘寒滋腻之品碍胃助邪，或有碍气机。因此，治疗外感热病初起，当以开郁为主，气机条达，邪气外出即可热退病愈。温病气分证初起，应稍加轻清开宣药物，以调拨气机助邪外出，切不可过用或重用羚羊角、石膏、黄芩、大青叶等寒凉、苦寒清气之品。具体而言，气分证证型甚多，兼证纷纭繁杂，临证应知常达变，随证而治。《温病条辨》言“白虎本为达热出表”，认为白虎汤乃注重调畅气机之药，临证应稍加蝉蜕、薄荷之属给邪以出路。但临床上有些医师在治疗热性疾病时，因苦寒之品清热效果卓著，成了常用甚至必用的药物，有过用之嫌疑。苦则燥，寒则收，苦寒之品易致阴伤，更易阻滞气机，导致寒包火郁。所以，在使用苦寒之品时，当慎之又慎，不能简单地因发热而重用，应当明辨感邪深浅和病程阶段，酌情投用，至少应当抓住火热炎上炽盛或湿热证的病机才能使用。

3.2 明辨病证，适时用药

叶天士提出了“在卫汗之可也，到气才可清气，入营尤可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的温病治疗基本法则。然而由于温病具有传变迅速的特点，有医家提出了“截断疗法”的治疗思路［5］，其意义在于直接针对病原，在温病前期即使用中后期的药物。但在使用截断疗法时，仍要以辨病论治与辨证论治为准绳，当审证用药，不可早用、过用。过用药物轻则药过病所，重则过寒伤正，引邪入里，不利于疾病的恢复。另外，温病病情大多急迫，服药频次亦应当有别于他病，不可拘于每日1 剂，可根据病情每日2 剂或3 剂。

3.3 去除实邪，透热转气

及时去除湿邪、瘀血等病理产物，可使温邪排出体外。赵老常用此法以三五克轻剂即可挽垂危患者于俄顷，故治疗温病时当重视去除病理产物。如治疗温病营分证的“透热转气”之法，“透热转气”顾名思义就是使营分邪热透出气分而解，然而阻碍营热转透气分的因素有很多，痰阻、湿滞、血瘀、食积等均可见到。因此，“透热转气”之法并不仅仅局限为轻清透热，还应当包括清热化痰、化湿利水、活血化瘀、消食导滞等治法。因此，在治疗营分证时，随证加入相应的化痰、利湿、活血、消导之品，都属于透热转气，意在调达气机，透邪外出。总之，调畅气机贯穿于营分证始终，同时又要根据实际情况加以祛邪以助气机条畅，使热邪得以外达。

3.4 适当辛温宣阳

由于温病在治疗过程使用阴药过多，易阻碍气机，或邪伏血分，痰闭心窍，易致昏迷。故应适当使用升阳药物，宣畅气机。赵老善在气分郁火时使用“升降散”，或在湿邪“寒凝”“冰伏”阶段使用桂枝尖、草果等药物［6］。其常强调的“郁多则宣，湿遏用芳化，火郁当升降”便是此意。根据《赵邵琴验案精选》［7］中一则医案记载，一病患就诊时症见寒热起伏数日，胸腹白透而不显，神识昏沉，两耳不聪，面色晦暗，脘腹胀满，小便短赤，便溏不爽，舌红苔腻，脉象濡数，按之弦滑。赵老用药僵蚕10 g，蝉衣3 g，姜黄6 g，大黄粉（冲）1 g，豆豉6 g，栀子10 g，佩兰（后下）6 g，杏仁10 g，半夏10 g，前胡3 g，蔻仁10 g，水煎服。服用2 剂后，邪透神清，3剂则能食，继续调养后旬日而安。这一医案赵老意在使用升降散调气机升降，宣化湿浊，佩兰芳香化湿，前胡、杏仁开上焦以降肺气，半夏、蔻仁畅中焦以燥湿，栀子豉汤畅三焦以宣郁清热，气化则湿化，湿去则热清。

以上便是赵绍琴老先生“保存津液，调畅气机”学术思想在温病临床中的指导和运用。因此，在温病临床实践中要坚持这一原则，把握治疗时津液和气机运转情况，并将辨病与辨证相结合，随证而治，则能够对温病的治疗有更加积极的效果。