病理性引产因素对中期妊娠引产并发症的影响

骆桃，李权

1 遵义医科大学研究生院，贵州遵义 563099；2 遵义医科大学附属医院

中期妊娠引产指在妊娠14周～27+6周时采用人工方法终止妊娠[1]，中期妊娠引产可缓解孕妇的基础疾病、降低新生儿出生缺陷率[2]。调查显示全球人工终止妊娠率为35%，中期妊娠引产虽仅占人工终止妊娠的10%～15%，但其导致的并发症却占引产后并发症的2/3[3，4]。妊娠中期因特殊的生理特点，引产可导致宫颈甚至临近组织损伤[5]，甚至切除子宫[6]，远期可因生殖道粘连损伤等导致不孕[7]，部分女性可出现抑郁、焦虑等精神心理障碍[8]。随二孩政策的全面放开，我国中期妊娠引产人群增多，引产风险进一步增大，减少中期妊娠引产的并发症伤害已成为目前的研究特点。研究显示病理性引产因素与引产并发症相关，如合并胎盘前置状态者可因胎盘位置异常导致引产出血增多[9]，合并瘢痕子宫者引产时可能因子宫瘢痕菲薄、肌纤维收缩弹力减退等因素导致大量出血甚至子宫破裂[10]，因此明确不同病理因素对引产并发症的影响是十分必要。本研究分析了1 367例因病理因素导致中期妊娠引产孕妇的临床资料，探讨病理性引产因素对中期妊娠引产并发症的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年6月～2018年12月，遵义医科大学附属医院收治的拟行中期妊娠(结合末次月经、月经周期及B超结果诊断为14周～27+6周妊娠)引产的孕妇1 367例,引产原因是存在病理性引产因素。排除引产前存在感染或处于感染潜伏期者；经查阅病例及电话联系均无法收集到所需指标者。

1.2 资料收集方法 收集纳入者①一般资料，包括孕周、年龄(年龄≥35岁为高龄)。②病理性引产因素，包括孕妇因素：HDP、妊娠合并心脏病、妊娠合并甲亢、高风险瘢痕子宫(此次妊娠距前次子宫手术<18个月或子宫手术史≥2次)、先兆/子宫破裂、宫颈机能不全；胎儿及其附属物因素：死胎、胎盘前置状态、胎盘早剥、胎盘植入、胎膜早破(PROM)。③引产并发症，包括胎盘残留(经阴道分娩后、清宫前超声提示宫内胎盘残留且有血流信号或者与宫壁分界不清)、感染(引产术后非一过性发热，子宫压痛，阴道分泌物脓性有异味、C反应蛋白升高，病理报告证实羊膜腔感染或经宫颈查宫颈内口分泌物有致病菌生长)、产后出血(PPH)(自然分娩后24 h内出血>500 mL，剖宫取胎后24 h内出血>1 000 mL)、生殖道损伤(引产过程中发生宫颈、阴道壁及会阴裂伤，直肠及膀胱损伤，子宫破裂)、切除子宫及羊水栓塞。其他指标如HDP、妊娠合并心脏病、妊娠合并甲亢、先兆/子宫破裂、宫颈机能不全、死胎、胎盘前置状态、胎盘早剥、胎盘植入、PROM及羊水栓塞按照第九版妇产科学(人民卫生出版社)判断。

1.3 资料分析及统计学方法 将纳入者的一般资料、病理性引产因素及引产并发症的发生情况进行描述性统计分析；按孕产妇引产过程中是否并发胎盘残留、感染及PPH分为3组，使用χ2检验分别对三组的病理因素进行单因素分析，将单因素分析中有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析。

2 结果

1 367例纳入者年龄(28.28±6.16)岁，其中≥35岁者232例;孕周(21.32±3.96)周。

1 367例纳入者的病理性引产因素分别为胎盘前置状态(26.85%，367/1 367)、死胎(22.75%，311/1 367)、高风险瘢痕子宫(17.92%，245/1 367)、HDP(12.36%，169/1 367)、妊娠合并心脏病(7.32%，100/1 367)、妊娠合并甲亢(5.49%，75/1 367)、先兆/子宫破裂(3.88%，53/1 367)、宫颈机能不全(4.32%，59/1 367)、胎盘早剥(5.41%，74/1 367)、胎盘植入(2.41%，33/1 367)、PPROM(13.83%，189/1 367)。

1 367例纳入者中期妊娠引产并发症的发生情况为胎盘残留(37.16%，508/1 367)、感染(17.34%，237/1 367)、PPH 74例(5.41%，74/1 367)、生殖道损伤(1.24%，17/1 367)、切除子宫(0.37%，5/1 367)、羊水栓塞(0.07%，1/1 367)。

中期妊娠引产并发胎盘残留的影响因素分析结果为HDP、妊娠合并心脏病、高风险瘢痕子宫、宫颈机能不全、死胎、胎盘前置状态、胎盘早剥、胎盘植入对中期妊娠引产并发胎盘残留的影响有统计学意义(P均<0.05)；胎盘前置状态(OR=5.371，95%CI3.971～7.264)、胎盘植入(OR=4.019，95%CI1.832～8.818)、高风险瘢痕子宫(OR=3.255，95%CI2.337～4.535)、死胎(OR=3.222，95%CI2.346～4.425)为胎盘残留的危险因素。

中期妊娠引产并发感染的影响因素分析结果为妊娠合并心脏病、妊娠合并甲亢、宫颈机能不全、胎盘前置状态、死胎、PROM对中期妊娠引产并发感染的影响有统计学意义(P均<0.05)；宫颈机能不全(OR=5.043，95%CI2.747～9.259)、胎盘前置状态(OR=2.422，95%CI1.693～3.465)为感染的危险因素，PPROM(OR=2.702, 95%CI1.784～4.094)、死胎(OR=2.544，95%CI1.761～3.675)可能为感染的危险因素。

中期妊娠引产并发PPH的影响因素分析结果为HDP、高风险瘢痕子宫、胎盘前置状态、胎盘早剥及胎盘植入对PPH的影响有统计学意义(P<0.05)；胎盘早剥(OR=12.386，95%CI5.953～25.772)、胎盘植入(OR=8.585，95%CI3.279～22.477)、高风险瘢痕子宫(OR=4.008，95%CI2.318～6.931)、胎盘前置状态(OR=3.353，95%CI1.941～5.792)为PPH的危险因素。

3 讨论

中期妊娠因特殊的妊娠生理特点引产时可导致诸多严重的并发症，随着二孩政策的全面放开，我国中期妊娠引产形势愈加严峻，给育龄期女性的身心健康带来巨大伤害。而病理性引产因素对引产并发症存在影响，故本研究对二孩政策实施前后数年中期妊娠引产病理性因素对引产并发症的影响进行分析。

分析显示中期妊娠引产病理因素以胎盘前置状态、高风险瘢痕子宫及死胎为主。随着我国二孩政策的全面放开，高龄妊娠随之增多，高龄是发生前置胎盘及死胎的高危因素[11]，且随着妊娠年龄增大发生妊娠并发症及胎儿畸形风险增加，导致中期妊娠引产增多，因此孕中期因胎盘前置状态及死胎引产的发生率高。我国剖宫产率居世界之首，瘢痕子宫作为剖宫产手术的并发症之一，在既往独生子女政策下，其导致的远期并发症并未得到重视，二孩放开后，瘢痕子宫再次妊娠增多，距前次子宫手术时间<18个月或子宫手术次数≥2次者再次妊娠发生子宫破裂风险增加[12，13]，许多孕产妇选择行引产术终止妊娠，导致高风险瘢痕子宫妊娠引产者增多。该分析说明目前人们对瘢痕子宫妊娠引产的危害认知不足，需加强有子宫手术史的育龄女性对瘢痕子宫妊娠及引产风险的认知，在专科医师的指导监护下有计划妊娠。

胎盘残留是中期妊娠病理性引产最常见的并发症，近期可导致产后出血、宫腔感染[14]，远期可导致宫腔粘连、继发性闭经甚至不孕，严重影响女性生育功能[15]。本研究发现胎盘前置状态、胎盘植入、高风险瘢痕子宫及死胎是胎盘残留的危险因素，其原因可能为孕产妇高龄及子宫手术史等是发生胎盘前置状态的高危因素[16]，也是发生胎盘残留的危险因素[15]，胎盘前置状态合并瘢痕子宫易发生胎盘植入，故导致胎盘前置状态、胎盘植入及高风险瘢痕子宫成为胎盘残留的危险因素。死胎作为胎盘残留的危险因素，其原因可能为胎儿死亡后胎盘组织机化与子宫壁紧密粘连，引产时易出现胎盘粘连[17]，导致胎盘残留。

感染是中期妊娠病理性引产的第二大并发症，宫颈机能不全及胎盘前置状态为感染的危险因素。宫颈机能不全的孕妇入院时多已出现宫口开大，宫口开大可导致宫颈粘液栓脱落，增加感染风险。且随着医疗技术发展，经阴道宫颈环扎术成为妊娠中期治疗宫颈机能不全的有效方法，但经阴道手术也是感染发生的危险因素[18]，因此宫颈机能不全成为中期妊娠引产并发感染的危险因素。胎盘前置状态引产时阴道内细菌可侵入靠近宫颈内口的胎盘剥离面而增加感染风险，且大多胎盘前置状态引产完成前易伴有较多阴道流血，而血液是良好的细菌培养基，也可增加感染风险。PPROM是感染的危险因素，其原因可能与阴道内细菌上行感染相关，且随着破膜时间延长发生感染的几率也随之增加[19]。死胎是感染的危险因素，其原因可能为胎儿死亡时间较难明确，若胎儿死亡时间过长可导致凝血系统启动甚至并发弥散性血管内凝血(DIC)，使引产出血增多而增加感染风险，且坏死的胎盘组织也可成为细菌培养基，进而增加感染风险。

PPH是孕产妇死亡的原因之一，本研究提示胎盘早剥、胎盘植入、高风险瘢痕子宫及胎盘前置状态是引产并发症的危险因素。胎盘早剥指妊娠20周后正常位置胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，可导致DIC等严重的血液系统并发症，导致引产出血增多[20]。胎盘前置状态指妊娠28周内胎盘下缘接近、达到或覆盖子宫颈内口[21]，引产时附着于子宫下段的胎盘不易剥离，一旦剥离开放的血窦不易关闭可导致出血增多。瘢痕子宫引产者因子宫瘢痕菲薄、肌纤维收缩弹力减退，引产时可出现大量出血甚至子宫破裂，而瘢痕子宫作为胎盘前置状态的独立危险因素，因其子宫肌层供血差等因素可能导致胎盘粘连、胎盘植入甚至凶险性前置胎盘，进一步增加引产出血风险。

综上所述，因胎盘前置状态、胎盘植入、高风险瘢痕子宫及死胎行中期妊娠引产孕妇应注意胎盘残留的可能性，因宫颈机能不全、胎盘前置、PPROM及死胎行中期妊娠引产孕妇应注意并发感染可能，因胎盘早剥、胎盘植入、高风险瘢痕子宫及胎盘前置状态引产孕产妇应注意PPH发生可能。