试论三焦

梁亮，刘芳，韩晶莹

（1.河北承德县中医院，河北 承德；2.承德县医院，河北 承德）

0 引言

经过近几年的学习及临床实践，感觉对三焦有了一个比较深入的认识，试论述如下：三焦做为六腑之一，为人体内脏腑、经络以外的一切潜在的腔隙，其无内无外，存在于周身，没有具体的形态，与其他五脏五腑不同，故《黄帝内经》称之为孤之腑，《难经》称其有名而无形。现引用经典中对三焦的论述如下。

1 中医经典

《黄帝内经》《难经》可知“三焦为水道”。即水液及元气运行之道，下连膀胱，向外延伸至皮肤、肌腠、筋膜间的腔隙，故难经云三焦有名而无形，水液者，人体之津液也，元气者，根于肾脏[1-2]。《灵枢》“三焦、膀胱者，腠理毫毛其应也”。膀胱为水府，主气化津液，三焦为水道，气化之津液由三焦之通道布散于腠理、毫毛，故可知三焦之外延在腠理及毫毛。

《素问·藏器法时论》“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，至津液，通气也”。辛何以润燥？肾为阳气之本，为三焦之根，三焦气化水液的原动力就是肾中阳气，辛味主散，主行，以辛味之品开散三焦，气化功能增强，卫气运行加快，则三焦在外所主之腠理开，津液外达，气机得通。此云施雨降之象。如《灵枢·决气》“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。腠理发泄，汗出溱溱，是谓津”。辛味开上焦，卫气得布是谓“通气”，辛味开腠理，汗出溱溱是谓“开腠理、至津液”。

《素问·调经论》饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。译文：饮水入胃，水液经过脾气升清进入经脉，经膀胱气化作用，水液通过三焦经四布于周身皮毛、肌腠、筋膜、脏腑间隙。膀胱气化后废水以尿的形式排出体外，水液周而复始的在经脉中及脉外循环，脉外之循环凭借的就是膀胱及三焦的气化功能。

2 临床经典

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》“腠者，是三焦通会元真之处；理者，是皮肤、脏腑之纹理也”。尤在泾曰：“腠者，三焦与骨节相贯之处，此神气所往来，故曰元真通会”。

《伤寒论·97 条》“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”[3]。此二条都提示三焦外通于腠理皮毛，如血气盛，卫气强，邪气克于皮毛不能入里则表现为太阳病，如内入肌腠气分化热，可见阳明气分热证，如血弱气尽，皮毛腠理不固，邪气直入三焦，即入少阳本经，一经而两腑，为三焦与胆，其根在胁下，故伤寒论说“结于胁下”，而成少阳病。

而三焦与肾、膀胱、肝、胆关系密切，三焦的原动力及其中运行的水液来源于肾及膀胱，肝胆之中内寄相火，此火根于肾中元阳，借肝木之气舒展于三焦，以助三焦气化，如肝气郁滞，导致肝中相火无以条达，可引起三焦气郁化火，水液不行，而成水热互结或湿热互结之证。

灵枢经提出营气、卫气、宗气的概念及其生成、运行的路线及规律，营气行于经脉之中，宗气亦行于经脉之中以推动营气运行，而卫气为剽悍之气，其行于脉外分肉腠理之间，灵枢经云卫气者，所以温分肉、肥腠理、司开阖。卫气慓疾，其性滑利，无孔不入，卫气所行止之处既为三焦之处，何以？三焦为人体内脏腑、经络以外的一切潜在的腔隙，而卫气所运行之处亦是上述部位，验之临床，伤寒论20 条：太阳病，发汗后，遂漏不止，小便难，四肢拘急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。以附子温肾阳进而实卫气而司开阖止汗，此治本之法。经云，卫气起于下焦，故可知卫气乃肾阳、元气之别称也，在外实表，温养肌腠、筋膜，在内温煦脏腑。经云：“阳气者精则养神，柔则养筋”。此阳气为卫气也，《灵枢·营卫生会》夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴。此夜间卫气入内，营气与之会合，滋养卫阳，此过程为睡眠最香甜之时，如此过程长则卫阳可充分得到休养，卫气在里充分休养之后恢复白天在外之消耗，故第二天神清气爽，反之亦然。此精则养神之义。卫阳之气流畅于筋膜之象，无所阻滞，则筋膜柔软、灵活，此柔则养筋之义。

大家都知道小柴胡汤加减调理枢机，亦知道少阳为表里之枢机，其理论就在于三焦所在的位置为脏腑、经脉之外，皮毛腠理、筋膜之间。向外近皮毛，向内近胃肠，故治疗可出太阳由皮毛而解（柴胡桂枝汤），可入阳明清之，下之而解（大柴胡汤），可由阳入阴，入太阴而成太阴脾寒之（柴胡桂枝干姜汤），入于少阴而成（四逆汤），结于本经，水热阻于胸肋而成十枣汤证，结于胸腹而成大陷胸汤证，皆应疏利三焦、逐水下行，而不能通腑泻下法，所以大陷胸汤用甘遂以逐水以通三焦水道，而大承气汤用枳实、厚朴以通肠腑，此即是明证。

3 体会

自己体会，古人之所以称三焦，有以下几点。

①三代表上、中、下。

②人体筋膜结聚客观分界也是上中下，在意大利人著作《人体筋膜系统功能解剖图谱》可见清晰的上中下筋膜解聚点，客观的将人体分为上中下三部分，与内经上中下三焦分界相同，也证实了三焦与筋膜之间存在必然的联系。

4 结论

通过以上的分析及论述进一步证实：（1）三焦是客观存在于人体中的；（2）少阳三焦是一体的，涉及到三焦的疾病必须用和法，可因势利导由表出或由胃肠或膀胱而出；（3）水液性疾病应考虑从三焦论治，也证实了治疗慢性心衰用燮理三焦法的合理性；（4）三焦中运行的阳气应该是卫气；（5）深化对五脏六腑之间联系认识，证实了中医理论的客观性及临床的可操控及重复性；（6）对一些疑难病症有更深入的认识。