两种切口内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折

叶 猛，张 保，曹 溢，董 俊，项 辉，贾其余

SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折是移位的关节内骨折，一般采用切开复位内固定手术治疗。目前跟骨骨折大多采用L形切口，能够充分显露、有效复位、牢固固定骨折块，但术后容易出现切口血肿、皮肤坏死及感染等并发症，严重者甚至会出现跟骨骨髓炎。近年来跗骨窦切口复位内固定治疗跟骨骨折取得了良好的临床结果。2016年6月～2018年9月,我科采用跗骨窦切口与L形切口复位内固定治疗68例SandersⅡ、Ⅲ型闭合跟骨骨折患者，本研究比较两种切口的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 年龄18～70岁；② SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折；③ 新鲜骨折。排除标准：① 不能独立完成评估问卷；② 随访时间<6个月；③ 妊娠；④ 手术部位存在软组织感染；⑤ 伴发同侧足、踝部骨折；⑥ 不能耐受麻醉及手术。本研究纳入68例(68足)，根据手术切口不同将患者分为两组。① A组：采用跗骨窦切口，32例，男28例，女4例，年龄25～68(46.3±7.9)岁；高处坠落伤24例，交通事故伤5例，其他伤3例；Sanders分型：Ⅱ型15例，Ⅲ型17例。② B组：采用L形切口，36例，男30例，女6例，年龄23～70(42.8±10.3)岁；高处坠落伤26例，交通事故伤6例，其他伤4例；Sanders 分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型19例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 术前准备患者住院后完成术前常规血液检测，摄跟骨侧、轴位X线片，行跟骨CT三维重建检查。抬高患肢，冰敷48 h，静脉滴注甘露醇、七叶皂苷钠行消肿治疗。待足跟外侧皮肤出现皱纹征后手术，伤后至手术时间A组3～7 d、B组5～14 d。

1.3 手术方法椎管内麻醉或全身麻醉。患者侧卧位，常规使用充气止血带止血。① A组：在腓骨尖下约1 cm处向第4跖骨基底部做一横切口，切口不超过腓骨后缘，暴露腓骨长、短肌腱并保护牵开，腓肠神经走行于腓骨长、短肌腱后下缘，术中注意保护。清理跗骨窦，手术刀紧贴跟骨锐性分离跟骨外侧软组织，充分显露距下关节面、Gissane角。跟骨结节处钻入斯氏针，并向后下方牵引，复位跟骨长度和高度，复位跟骨内侧壁并采用克氏针临时固定，骨膜剥离子向上顶起距下关节面恢复关节面的平整，撬拨满意后钻入克氏针固定，挤压外侧壁复位跟骨宽度。② B组：于腓骨尖向上方3～5 cm处，经跟腱与腓骨后缘中点切开，向下转角至外侧与跖侧皮肤的交界处，向前直至第4、5跖骨基底之间。切口直达跟骨外侧骨面，全层锐性分离并掀起皮瓣，尽量避免使用电刀，充分显露距下关节面、Gissane角、跟骨体及后结节，利用克氏针牵引、骨膜剥离子撬顶，复位跟骨的长度、高度，恢复距下关节面的平整，挤压跟骨外侧壁，复位跟骨宽度。两组C臂机透视见跟骨复位良好后，选择尺寸适当的跟骨锁定钢板，跟骨前部、后结节拧入松质骨螺钉将钢板与跟骨外侧壁紧贴，后距下关节面处拧入锁定螺钉固定，必要时拧入载距突螺钉。常规不植骨，放置1根负压引流管，冲洗缝合切口。

1.4 术后处理患者术后继续抬高患肢，冰敷48 h;静脉滴注甘露醇、七叶皂苷钠行消肿治疗。术后使用1次抗生素预防感染。48 h内拔除负压引流管。术后第2天开始进行足趾屈伸及踝泵功能锻炼，术后2周开始踝关节划圈运动锻炼距下关节。术后14 d拆除缝线。术后2周扶拐患肢不负重行走，术后10～12周摄X线片复查确认骨折线消失后开始逐步负重行走，负重从20 kg开始，每周递增5 kg直至完全负重。

1.5 观察指标与疗效评价① 手术时间，术中出血量，住院时间，Böhler角，Gissane角。② 切口并发症情况(血肿、皮肤坏死、裂开、感染等)。③ 末次随访时采用疼痛VAS评分、AOFAS踝-后足评分评价疗效。

2 结果

患者均获得随访，时间6～18(11.4±3.3)个月。

2.1 两组手术指标比较术中出血量:A组为 20～100(62.5±20.45) ml，B组为50～170( 100.75±29.51) ml，差异有统计学意义(P<0.05)。手术时间:A组为40～110(69.25±7.48) min，B组为50～120(72.08±8.64) min，差异无统计学意义(P>0.05)。住院时间:A组为5～17( 7.59±1.27) d，B组为7～24(12.58±2.05)d，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组Böhler角、Gissane角比较① 术前、术后和末次随访Böhler角:A组分别为10°～30°(12.75°±4.81°)、26°～41°(32.43°±4.72°)、26°～39°(31.37°±4.48°)；B组分别为9°～32°(13.16°±5.76°)、27°～40°(31.85°±3.98 °)、26°～38°(30.79°±3.57°)；术后及末次随访两组均较术前显著增加(P<0.05)，两组间各时间点比较差异均无统计学意义(P>0.05)。② 术前、术后和末次随访Gissane角：A组分别为69°～108°(98.53°±7.64°)、105°～142°(123.16°±8.50°)、102°～139°(121.94°±7.25°)；B组分别为70°～106°(99.27°±8.93°)、103°～143°(126.32°±7.09°)、101°～140°(123.21°±6.47°)；术后及末次随访两组均较术前显著增加(P<0.05)，两组间各时间点比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组疗效比较末次随访时VAS评分、AOFAS踝-后足评分：A组分别为0～4(1.56±0.87)分、67～95(85.68±8.05)分；B组分别为0～5(1.93±1.34)分、68～94(83.21±9.92)分；两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组切口并发症发生率比较A组出现切口血肿1例，切口并发症发生率为3.1%；B组出现切口血肿2例、切口裂开1例、切口皮肤坏死1例、切口感染1例，切口并发症发生率为13.9%；切口并发症发生率A组低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 两组典型病例见图1～4。

3 讨论

3.1 跗骨窦切口的优、缺点及注意事项优点：① 能避免损伤跟骨外侧血管，保护软组织血供，能尽早行手术治疗，缩短住院时间。② 微创切口，创伤小，可降低切口血肿、感染及皮肤坏死等并发症的发生率[1]。③ 能清楚地暴露距下关节面、跟骰关节面，复位关节面的平整，保证固定的质量。本研究结果显示，术中出血量、住院时间、切口并发症发生率A组均少(短)于B组。缺点：① 不能完全显露跟骨体，难以复位及维持跟骨体压缩骨折块，提高了术中纠正跟骨宽度、高度的技术要求。② 难以显露内侧壁和内侧关节面，复位和固定Sanders Ⅳ型跟骨骨折极为困难。③ 经该切口分离显露时，有腓肠神经和腓骨肌腱损伤风险。④ 对撬拨复位技术有一定要求，需要较长的学习曲线。注意事项：① 术前要根据CT上骨折线分布情况进行详细术前规划。② 手术应在伤后3～7 d进行[2]，等待时间过长，可能会因局部纤维骨痂形成影响术中撬拨复位。③ 治疗Sanders Ⅲ型中B、C亚型骨折要警惕内侧柱移位情况，暴露内侧柱骨块困难，需结合内侧推顶和外侧螺钉提拉等撬拨复位技巧。

3.2 L形切口的优、缺点优点：① 暴露充分，可直视距下关节、跟骰关节、跟骨体及后结节，掀开压缩骨块或舌状骨块可暴露内侧柱。② 将外侧皮瓣和腓骨肌腱、腓肠神经一并掀起，不易损伤。③ 学习曲线相对较短。缺点：① 切口对跟骨外侧皮瓣血供的影响大，容易出现切口并发症，需彻底消肿后手术，伤后至手术时间延长，增加了住院时间。② 切口大，出血多，剥离广，创伤重，容易发生距下关节僵硬[3]。

综上所述，跗骨窦切口与L形切口均为治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的有效入路，但跗骨窦切口具有创伤小、患者住院时间短、术后切口并发症少等优点。