全膝关节置换结合胫骨平台缩小截骨技术治疗重度膝内翻畸形

莫挺挺，张江南，李 俊，朱云森，江 敞

重度膝内翻畸形是指膝关节内翻≥15°，多见于骨关节炎、类风湿关节炎等疾病的晚期，而全膝关节置换术(TKA)已被证明是矫正膝内翻畸形的有效治疗方法[1-2]。重度膝内翻畸形常伴有内侧骨赘增生、内侧软组织挛缩、内侧胫骨平台骨缺损甚至外侧软组织松弛，这些因素均导致TKA术中软组织达到平衡的难度增大。近年来提出TKA结合胫骨平台缩小截骨技术可以很好地恢复软组织平衡，矫正膝关节内翻畸形，改善关节功能。本研究对我科2016年1月～2017年12月采用TKA结合胫骨平台缩小截骨技术治疗的12例重度膝内翻畸形患者资料进行回顾性分析，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组12例(16膝)，男4例，女8例，年龄61～79(71.0±4.8)岁。左膝9例，右膝7例。单纯退行性骨关节炎8例，类风湿关节炎4例。术前表现为膝关节疼痛及行走障碍进行性加重，经长期非手术治疗均未改善，未合并严重内科疾病，无全身及局部活动性感染。手术均由同一位高年资医生主刀完成。

1.2 手术方法腰硬联合麻醉。患者仰卧位。上气囊止血带，取膝关节正中纵行切口，髌旁入路，打开关节腔，小范围松解胫骨前外侧关节囊，用骨膜剥离器将内侧副韧带深层连同骨膜呈袖套样剥离，咬除胫骨内侧平台骨赘，向外翻开髌骨，注意髌韧带在胫骨结节止点处的松解，避免暴力造成髌腱撕脱。屈曲膝关节，切除内外侧半月板及前、后交叉韧带，用Hoffman拉钩将胫骨平台撬拨向前脱位，充分显露胫骨平台。应用胫骨髓内定位系统进行胫骨侧截骨，截骨厚度8～10 mm。应用髓内定位系统进行股骨侧截骨，外翻5°～7°截骨，应用间隙平衡法确定外旋角度进行截骨。清除股骨内后方骨赘，松解后方关节囊。截骨完成后，用食指指腹感受伸直间隙内外侧张力，应发现内侧间隙较外侧间隙狭窄。采用胫骨平台缩小截骨技术，选取比测量的胫骨平台小一号的假体，将其与胫骨平台外缘对齐，用骨刀或咬骨钳去除未被假体覆盖的内侧平台骨质，从而缩小胫骨平台，见图1。如内侧间隙仍较紧，可继续松解内侧软组织。对于伴有屈曲挛缩的患者，需要清除后方骨赘，松解后方关节囊。然后进行假体试模，彻底冲洗后安装TKA假体，放置引流管，逐层缝合。

1.3 术后处理常规预防性使用抗生素。术后12 h开始使用抗凝药物预防血栓。术后24 h拔除引流管，指导患者行膝关节屈伸活动及股四头肌功能锻炼。术后第1天开始下床扶拐行走。

1.4 观察指标与疗效评价记录手术时间、术中出血量、术后并发症发生情况。采用疼痛VAS评分、关节活动度(ROM)、KSS临床评分、KSS功能评分、内翻角评价疗效。

2 结果

手术时间80～125(102.5±15.0)min，术中出血量20～500(270.0±184.7)ml。 患者均获得随访，时间24～46(41.9±8.4)个月。术后未出现切口感染或裂开、神经血管损伤和假体周围感染、骨折、松动、下沉等并发症。末次随访时VAS评分、ROM、KSS临床评分、KSS功能评分、内翻角与术前比较差异均有统计学意义(P<0.001)，见表1。

典型病例见图2～4。

3 讨论

重度膝内翻畸形患者下肢力线严重内翻，内侧膝关节间隙常出现严重狭窄，胫骨内侧平台明显骨赘增生，甚至胫骨内侧平台或股骨内侧髁骨缺损，患者往往存在严重的膝关节疼痛，关节功能明显障碍。TKA是恢复患者关节功能、缓解关节疼痛的有效方法[3]。

3.1 TKA治疗重度膝内翻畸形的难点有学者[4]认为膝关节外侧关节囊、韧带、髌旁腱膜等软组织松弛是导致膝关节内翻畸形和内侧间隙变窄的主要因素。张英泽 等[5]提出，外侧腓骨支撑导致疏松退变的胫骨平台内外侧不均匀沉降是继发膝关节力线内移、膝关节内翻畸形的决定性因素。一旦出现膝内翻，内侧间室软骨会磨损，内侧副韧带、鹅足、关节囊等出现挛缩，外侧软组织出现松弛，胫骨平台内侧和股骨髁后部会形成骨赘，使内侧骨性容积增大，骨赘遮挡进一步造成内侧软组织紧张。膝关节软组织平衡是影响TKA术后疗效的重要因素，而治疗重度膝内翻畸形的难点就在于达到膝关节内外侧软组织的平衡。重度膝内翻畸形通常截骨后仍存在内侧间隙紧张，需要通过广泛地松解内后侧软组织来达到内外侧软组织平衡，包括袖套式剥离内侧骨膜、关节囊、内侧副韧带深层以及松解后斜韧带、鹅足、内侧副韧带浅层等[6]，必要时可结合“馅饼”技术，在关节线水平多点穿刺[7]。但是过度松解可能导致内侧软组织连续性中断，造成内侧不稳，需使用更厚的垫片或者使用限制性假体来达到膝关节的稳定平衡[8]。

表1 手术前后评价指标比较

3.2 胫骨平台缩小截骨技术的优、缺点通过胫骨平台缩小截骨技术能较好地矫正膝关节内翻畸形，术后膝关节活动度及功能恢复满意[9-10]。本研究采用TKA结合胫骨平台缩小截骨技术，截骨完成后，先不松解软组织，使用比胫骨平台小一号的胫骨假体覆盖后，截除未被覆盖的内缘骨质，可以减少内缘骨质对于软组织的遮挡，相对延长了软组织的长度，降低了内侧软组织的张力，减少了不必要的软组织松解。手术操作简便快速，创伤明显减小，能很好地达到膝关节内外侧软组织平衡。本研究结果显示，术后膝关节VAS评分较术前明显降低，膝关节活动度较术前明显增大，膝关节内翻角度较术前得到明显矫正，膝关节的功能也较术前明显改善，且没有并发症发生，说明TKA结合胫骨平台缩小截骨技术治疗重度膝内翻畸形安全有效。但是，使用小一号的胫骨假体后，会使关节重心外移、关节承重面积缩小，造成局部压强增大，可能增加假体的磨损和松动[11]。且重度内翻畸形患者常合并胫骨内侧骨缺损，胫骨内缘皮质骨截除后会导致假体的支撑力减少，有可能导致假体的下沉、松动。但本组患者均未出现假体松动、下沉等情况。

综上所述，TKA结合胫骨平台缩小截骨技术能有效矫正重度膝内翻畸形，恢复膝关节功能及ROM。