不同99mTc-EHIDA SPECT肝胆动态延迟显像特征的胆汁淤积患儿的肝损害情况▲

罗章伟 刘炎富 莫海艺 吕昌恒 黄月艳 林敏华 陆 进 黄 霞

(1 广西中医药大学第一附属医院核医学科，南宁市 530023，电子邮箱：2786258510@qq.com；2 右江民族医学院附属医院核医学科，广西百色市 533000)

婴儿胆汁淤积是由多种原因引起胆汁代谢排泄障碍而导致的病理生理过程，是构成终末期肝脏损害性疾病的重要原因之一[1]。99mTc-二乙基乙酰苯胺亚氨二醋酸(diethyl acetanilide iminodiacetic acid，EHIDA)是一种同位素示踪剂，与胆汁的代谢途径一致，其进入静脉血以后，经过肝脏的多角细胞摄取，再分泌到毛细胆管，经肝管、胆囊和胆总管排至肠道[2]。用单光子发射型计算机断层成像术(single-photon emission computed tomography，SPECT)能精确地捕获99mTc-EHIDA在体内的弥散和浓集，可间接反映胆汁排泄是否通畅。99mTc-EHIDA SPECT肝胆动态显影征是反映显像剂在肝胆排泄到肠道的过程是否通畅的影像学特征之一[3]。因此，99mTc-EHIDA SPECT肝脏-胆道-肠道动态显像特征是梗阻性婴儿胆汁淤积鉴别诊断的敏感指标。然而，婴儿胆汁淤积的病因比较复杂，胆汁排泄障碍的原因也不限于排泄管道异常，更不能体现排泄管道异常与胆汁淤积在时间上的关联性，这些因素严重影响婴儿胆汁淤积的诊断与处置。本研究比较不同99mTc-EHIDA SPECT肝胆动态显像特征婴儿胆汁淤积患者的外周血肝功能和肝纤维化指标，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取2015年6月至2018年6月在广西中医药大学第一附属医院儿科住院治疗的72例婴儿胆汁淤积患儿为研究对象。诊断符合《胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识2015》[4]中的诊断标准：(1)出生后出现皮肤及巩膜黄染、尿色加深、大便颜色变浅或陶土便，经消黄疸治疗无明显好转；(2)行99mTc-EHIDA肝胆动态显像，经延迟显像肠道一直未出现放射性影像。排除恶性肿瘤和溶血性疾病者。其中男性53 例、女性19例，日龄17～128(53.0±25.6)d。将延迟显像肠道一直未出现放射性影像而肝胆动态显像肝影逐渐变淡或模糊者归入观察组，肝脏显像一直较清晰者归入对照组。观察组34例，其中男性25例、女性9例，日龄28～128(68.74±37.6)d；对照组38例，其中男性28例、女性10例，日龄17～83(45.86±19.1)d。两组患儿的性别差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组患儿的日龄大于对照组(P<0.05)。

1.2 仪器与制剂 SymbiaT2型SPECT/CT仪购自德国西门子公司生产，配低能高分辨平行孔准直器；EHIDA冻干品由江苏省原子医学研究所提供，钼-锝发生器由北京原子高科股份有限公司提供，从钼-锝发生器淋洗获得的高锝酸盐，标记到EHIDA冻干品上从而获得99mTc-EHIDA显像剂。淋洗、标记严格按说明书进行操作，99mTc-EHIDA显像剂放射化学纯度≥95%。

1.3 检查方法 患儿禁食不少于4 h，取仰卧位，探头置于腹部前方，以剑突、脐连线中点作为显像中心。扫描范围上至心脏区上界，下达耻骨联合。静脉注射显像剂99mTc-EHIDA 0.2 mCi/kg(总量≤1 mCi)。采用肝胆动态显像程序采集，能峰140 keV，窗宽20%，矩阵256×256，放大倍数2.25倍。弹丸式注射显像剂后连续动态采集，每秒1帧，采集60 s，随后每分钟1帧，采集30 min，然后每5 min 1帧，采集至60 min；并根据实际情况于2 h或4 h、6 h、24 h等时间行延迟显像采集全腹图像，观察肝胆系形态及肠道放射性排泄情况。必要时在获得患者家属同意的情况下，行SPECT/CT断层融合显像以判断腹部模糊放射性影像在肠腔内还是肠腔外。

1.4 核素肝胆动态显影图像评价方法 (1)判定标准：静脉注射显像剂后30～45 s，心、肺、肾、大血管、肝脏依次显影，肝脏放射性核素清晰显影时间在10～15 min为显像正常，胆囊及胆总管在45 min以内显影为显像正常，肠道在60 min以内显影为显像正常。(2)性质评判：肝胆和肠道出现放射性核素显影分布正常为肝胆显像阴性；未出现放射性核素显影，密度减低、缺损或延时显影为阳性。由2名有经验的核医学医生分别阅片，分别判断肝脏影像是否逐渐变淡或肝脏显像一直较清晰，肠道是否出现放射性影像。当两名阅片人意见不一致时，请第3名有经验的核医学医生阅片，以有两位意见一致的结果为准。

1.5 血液标本检测方法 于患儿入院次日清晨抽取静脉血5 mL，采血前10 h禁食，置于乙二胺四乙酸二钠抗凝管，以3 000 r/min离心20 min，取血浆，置于-70℃冻存待检，采用日立公司生产的7600型全自动生化分析仪，用循环酶速率法检测血清总胆汁酸、ALT、AST、γ-谷氨酰转移酶(gamma-glutamyltranspeptidase,GGT)及ALP；用重氮试剂法检测总胆红素、直接胆红素(direct bilirubin,DBIL)、间接胆红素(indirect bilirubin,IBIL)和胆汁酸，配套试剂均由日立公司生产。应用郑州安图生物工程股份有限公司生产的AutoLumo A2000全自动化学发光免疫分析仪及其专用配套试剂检测Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原、层粘连蛋白及透明质酸。严格实行实验室质量控制。

1.6 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示，比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者胆红素、胆汁酸水平的比较 两组总胆红素水平差异无统计学意义(P>0.05)，观察组DBIL和总胆汁酸水平高于对照组，而IBIL水平低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组胆红素、胆汁酸水平的比较(μmol/L)

2.2 两组患者转氨酶水平的比较 观察组ALT、AST水平均高于对照组(均P<0.05)，两组ALP和GGT水平差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组转氨酶水平的比较(U/L)

2.3 两组患者血清肝纤维化四项指标的比较 观察组Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原、层粘连蛋白和透明质酸水平均高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 血清肝纤维化四项指标水平的比较(x±s，μg/L)

3 讨 论

肝脏是总胆红素、DBIL、IBIL、总胆汁酸、ALT、AST、ALP和GGT代谢的重要器官，胆汁淤积患儿因梗阻和肝细胞损伤，肝脏对DBIL、IBIL、总胆汁酸的摄取、结合和排泄受到影响，患儿出现DBIL、IBIL、总胆汁酸增高，一般DBIL和IBIL两者同时升高，且DBIL升高的幅度比IBIL大[5]。胆固醇经过一系列复杂的酶促反应生成胆汁酸，经过肝细胞内运输，最后通过肝细胞毛细胆管膜分泌到毛细胆管中，经一系列转运排出体外[6]。发生胆汁淤积时，血清胆汁酸浓度显著升高[7]，血清ALT、AST、ALP和GGT升高是胆汁淤积最具有特征性的早期表现[8]。肝纤维化为肝脏病变向肝硬化进展的共同病理基础和必经阶段，现已证实肝纤维化时血清Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原、层粘连蛋白和透明质酸含量与肝炎症、坏死和肝纤维化有关，其中与肝纤维化的相关性最大，是肝纤维化的重要标记物[9]。本研究结果显示，观察组DBIL、总胆汁酸、ALT、AST、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原、层粘连蛋白和透明质酸水平均高于对照组，而IBIL水平低于对照组(均P<0.05)。这提示99mTc-EHIDA SPECT肝胆动态延迟显像有肝脏放射性变淡或模糊的胆汁淤积患儿的胆红素、肝细胞酶学和纤维化指标变异常情况较肝脏显像清晰的患儿更明显，IBIL水平出现倒置，肝纤维化受损情况更严重。

临床上婴儿胆汁淤积可分为梗阻性和肝细胞性，梗阻性胆汁淤积包括胆管闭锁、肝外胆管扩张或肝内胆管过小等，肝细胞性胆汁淤积包括膜转运体缺陷，遗传或代谢性障碍等[10]。99mTc-EHIDA经静脉注射后，由肝脏多角细胞摄取，90%以上被迅速分泌到毛细胆管，而后经肝管、胆囊和胆总管排至肠道以原形物质排出，仅有不到10%经肾脏排出，与胆红素代谢途径相同，SPECT 肝胆动态显像可跟踪捕获肝细胞对99mTc-EHIDA显像剂的摄取、分泌和排泄情况，进而判断肝胆肠道是否通畅。90%以上的99mTc-EHIDA经肝胆肠道以原形物质排出。因此，99mTc-EHIDA SPECT肝胆动态延迟显影可以客观地反映患儿的胆汁排泄障碍，可作为诊断婴儿胆汁淤积的重要观察指标，但是肠道延迟显影并不是诊断婴儿胆汁淤积的金标准。这是因为婴儿胆汁淤积是因种种原因导致胆汁分泌、代谢和排泄障碍引起的一种严重的肝病，其临床表现错综复杂，互为因果，例如，长期严重的胆道闭锁可造成严重的婴儿胆汁淤积，重症婴儿胆汁淤积又可出现婴儿胆道闭锁，给临床诊断和处理带来许多的困难。由于胆道阻碍排泄，使放射性核素滞留在肝脏中，婴儿胆汁淤积患儿的肠道无放射性核素分布，一直未见显影；而由于胆道阻塞产生胆汁淤积，随着病程的发展，胆汁淤积症状加重，肝脏损害不断加重，肝脏纤维化、肝硬化逐渐形成，肝脏摄取功能减退，肝脏放射性影像变淡或模糊。本研究中观察组的日龄明显大于对照组(P<0.05)，其肝功能损害也比对照组严重，这说明胆汁淤积时间越长，肝损害越严重。

综上所述，99mTc-EHIDA SPECT肝胆动态延迟显像中肠道未出现放射性影像，而肝脏显像逐渐变淡或模糊的胆汁淤积婴儿，其胆红素、肝细胞酶学和纤维化指标变异常情况较肝脏显像一直较清晰者更为严重，肝脏损害比较重。99mTc-EHIDA SPECT肝胆动态延迟显像特征或可作为婴儿胆汁淤积患儿临床分型的参考依据。